Centro de Salud y urgencias.

Mareo.

Enfoque individual

Mujer de 15 años, sin antecedentes personales de interés, que consulta en el Centro de Salud hasta en 4 ocasiones durante un mes, por cuadro que comienza como náuseas, vómitos y sensación de giro de objetos, que inicialmente se diagnosticó como GEA, sin mejoría tras tratamiento. A los 10 días asoció inestabilidad de la marcha, por lo que se instauró tratamiento sintomático para el vértigo periférico, con escasa mejoría. Finalmente, añadió al cuadro debilidad generalizada, hemiparesia izquierda y disartria, por lo que, al mes del inicio del cuadro se derivó al servicio de urgencias hospitalarias.
- EF Hospital: somnolencia. Disartria. Anisocoria pupilar y ptosis del ojo izquierdo. Nistagmus multidireccional en todas las direcciones de la mirada. Lengua desviada a la izquierda. Hemiparesia 2/5 izquierda. Reflejo cutáneo-plantar extensor bilateral, hiperreflexia global. Dismetría dedo-nariz bilateral y talón-rodilla bilateral. Marcha no explorable. 
- PC: TAC cráneo: áreas hipodensas parcheadas en sustancia blanca del hemisferio derecho. RMN al ingreso: lesiones de aspecto desmielinizante a nivel supra e infratentorial y en cordón medular cervical. Múltiples lesiones hipercaptantes. Lesiones voluminosas confluentes y levemente expansivas. Impresiona de variante agresiva de EM. RMN a los 13 días de ingreso: Nuevas lesiones que captan contraste. Conclusión: se mantiene la sospecha inicial principal de esclerosis múltiple variante agresiva. Analítica: hemograma, coagulación y bioquímica normal. Autoinmunidad: negativo. Proteinograma: normal. Líquido cefalorraquídeo: Bandas oligoclonales positivas. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Diagnóstico diferencial: Gastroenteritis aguda, Vértigo periférico, Esclerosis múltiple, Encefalomielitis aguda diseminada.
Juicio clínico: esclerosis múltiple remitente recurrente.

Tratamiento y planes de actuación

Se inicia Ocrelizumab 600mg cada 6 meses según protocolo.

Evolución

La paciente en el momento actual presenta una importante mejoría sintomática. 

Debemos recordar la importancia que tiene realizar una exploración completa a los pacientes, incluyendo la exploración neurológica, puesto que, en la mayoría de las ocasiones nos podemos encontrar con patologías banales. Sin embargo, en nuestro caso, se trató de un caso de esclerosis múltiple (variante agresiva) de debut pediátrico. En caso de presentar dudas, citar al paciente en pocos días para valorar la evolución y solicitar pruebas de imagen cuando la clínica no se corresponda con el diagnóstico sospechado y exista un empeoramiento del estado general.