Atención Primaria

Caso multidisciplinar

mucosidad y tos.

Enfoque individual

• Antecedentes personales: hombre de 50 años, fumador, enolismo, sin otros AP.
• Anamnesis: consulta porque desde hace dos días tiene mucosidad y expectoración blanquinosa, fiebre. Muy cansado.
• Exploración física: Orofaringe hiperemica, AR: MVC sin ruidos. En la espalda se detecta un nevus de márgenes irregulares, con diferentes colores de 1x2cm aproximadamente. Comenta que su mujer le ha dicho que había crecido.
• Pruebas complementarias: se realiza consulta con dermatología con foto por la sospecha de melanoma
• Respuesta: Lesión en espalda que podría ser compatible con MELANOMA sobre nevus, con zonas de reticulo atípico (asimétrica en estructuras y colores y retículo atípico, presenta 2 criterios de 3 de la regla de los 3 puntos). 

Enfoque familiar

no precisó

Desarrollo

• Diagnóstico diferencial,
• Nevus azul
• Nevus recurrente
• Nevus de Spitz
• Queratosis seborreica pigmentada
• Carcinoma basocelular pigmentado
• Queratosis actínica pigmentada
• Lesiones vasculares
• Melanoma

Tratamiento

• Tratamiento: se cita urgente a quirófano apara exéresis.

Evolución

• • • Anatomía patológica: * MELANOMA MALIGNO (pT1a), MARGENES DE RESECCIÓN LIBRES.  Nivel II de Clark, Índice de Breslow: 0,23 mm índice mitótico: 1 mitosis x CGA

• Estudio de extensión inicial sin afectación ganglionar inicialmente. 
• Actualmente pendiente de seguimiento a los 6 meses de la intervención.

Es importante realizar una buena exploración física y desnudar al paciente y valorar posibles lesiones cutáneas que puedan pasar desapercibidas.