Comunicaciones: Casos clínicos

¡Que viene el lobo y el lobo llegó! (póster)

AMBITO DEL CASO

Mixto; Atención Primaria, Urgencias y Atención Especializada. 

Caso multidisciplinar.

MOTIVOS DE CONSULTA

El primer contacto con la paciente fue un aviso de su asistenta domiciliaria por un cuadro vertiginoso que se resolvió. Los meses consecutivos, la paciente acudió a la consulta de Atención Primaria por diversos síntomas: edemas en piernas y manos, aumento de disnea habitual, deterioro progresivo de capacidad funcional debido a dificultad para deambulación. 

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: Fumadora de 2 paquetes día. Enfisema pulmonar. Depresión. Epilepsia. Hematoma subdural agudo en enero de 2015.

Anamnesis: mujer de 56 años, acude a la consulta por edemas en piernas y manos con aumento de disnea.

Exploración física inicial: TA: 110/60, StO2: 98%, FC: 110lpm. Ligero Romberg, resto de exploración neurológica normal. Auscultación cardiopulmonar normal. Abdomen no doloroso, leve onda ascítica. Acropaquias y edema en extremidades.

Pruebas complementarias:

Hemograma: Hemoglobina: 18, Hematocrito: 52.9, VCM. 101, Plaquetas: 137000.

Bioquímica: Colesterol: 260, GGT: 82, FA: 152, Na: 146, K. 5.3, Folato: 3.5, B12: 175, Orina normal.

Rx tórax: engrosamiento hiliar bilateral (similar a previos). 

Enfoque familiar

Viuda hace 8 años, vive sola con ayuda domiciliaria 1 hora diaria, escaso apoyo emocional, duelo patológico de su marido, mala relación con hija. Tedio vital.

Desarrollo

Impresión diagnóstica: Insuficiencia cardíaca, Síndrome nefrótico, Insuficiencia hepática.

Tratamiento

Se inicia tratamiento inhalador, diurético.

Evolución

Con el diurético desarolla hipotensión y estado confusional debido a hiponatremia; ingreso y alta. Avisan por encontrarla en el suelo, evidenciando hematoma frontal sin focalidad neurológica, derivada y alta hospitalaria. Tres días más tarde nueva caída con fractura de huesos propios, a la semana caída con TCE y desorientación apreciándose hematoma frontal izquierdo, periocular y parietotemporal bilateral, realizan TAC objetivando hematoma subdural agudo derecho, ingreso en UCI. En la actualidad se encuentra en residencia sociosanitaria dependiente completamente para las AVD.

CONCLUSIONES

Presentamos este caso para documentar la importancia de un adecuado seguimiento de nuestros pacientes que nos permiten identificar características de personalidad y evolución clínica, alertando de cambios o deterioro funcional, aunque no se evidencien en las pruebas complementarias. Esta paciente suponia un reto por su personalidad y estado metal. La incertidumbre y angustia médica aumentaba al ver el deterioro y la falta de comunicación con especializada para intentar resolver y evitar complicaciones.

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