Enfoque individual

Mujer de 89 años, HTA, DLP en tratamiento farmacológico con buenos controles. Glucemia basal alterada. Anemia normocítica y normocrónica desde hace años en tratamiento con hierro oral desde hace meses. Histerectomizada y faquectomía bilateral. Ingreso previo hace 2 años por estudio de anemia moderada de probable origen digestivo; fue dada de alta a petición de la paciente ante negativa a continuidad del estudio. Consulta por dolor de tipo cólico, intermitente, a nivel de epigastrio e irradiado a mesogastrio, de inicio insidioso hace unos 3 meses, empeoramiento clínico progresivo. No presenta náuseas ni vómitos aunque sí modificación de su hábito intestinal (alternancia de heces pastosas oscuras y estreñimiento). Pirosis ocasional. No síndrome miccional ni fiebre. Pérdida de peso leve secundaria a anorexia y astenia intensa. El abdomen es globuloso, blando, timpánico, sin defensa ni irritación. El resto de la exploración fisica es normal.
Se pauta tratamiento analgésico y se solicita analítica, que muestra una anemia normo normo moderada con Hb = 8,5 y sangre oculta en heces positiva. Se contacta con hematología y se decide tratamiento semanal con hierro intravenoso durante un mes. Se decide de acuerdo con la paciente realizar ecografia abdominal programada que detecta masa irregular heterogénea que ocupa la luz de colon transverso y que impresiona de neoplasia de colon a completar estudio mediante TC.

Enfoque familiar y comunitario

Viuda, buena relación con sus dos hijos. Vive sola ya que es independiente para las actividades básicas aunque requiere ayuda en tareas que suponen esfuerzos moderados por parte de su hijo, desempleado y cuidador principal.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: neoplasia de colon. Diagnóstico diferencial: suboclusión intestinal, isquemia mesentérica.

Tratamiento y planes de actuación

Se cita telefónicamente a la paciente e hijo para comunicar los resultados y control de los síntomas. En la consulta, se le ofrece la posibilidad de derivación urgente al servicio de Cirugía para completar estudio de la lesión, a lo que se niega al alegar comprender la naturaleza de la misma y sentirse sin fuerza por su senectud para iniciar dicho proceso, solicitando únicamente asistencia de los síntomas. Se decide tranquilizar al hijo, contrariado con la opinión de la madre, haciéndole ver la autonomía de la misma y se intenta realizar un abordaje conjunto para comprender la decisión de una forma ética. Se programa en unos días una nueva consulta con el fin de que puedan hablar en familia sobre los hallazgos.

Evolución

En la segunda cita se volvió a comprobar la compresión del proceso por parte de la paciente y se ratificó su decisión. Su hijo se mostró más sereno al haber podido dialogar en familia con su hermana, que apoya a su madre. Se explicó a la paciente la necesidad de contactar con el equipo de soporte de cuidados paliativos para garantizar el control y paliar los síntomas que van a ir apareciendo inexorablemente con el proceso.

La comunicación es una herramienta fundamental en las malas noticias. Nuestro enfoque biopsicosocial y la longitudinalidad que nos caracteriza debe resultar en una relación simbiótica con el paciente, entendiendo su autonomía y derechos en la toma de decisiones, actuando como guía y apoyo, evitando caer en la iatrogenia de la medicina defensiva o paternalista y el sobretratamiento.