Atención Primaria.

Cefalea de reciente aparición en el contexto de hipertensión arterial.

Enfoque individual

Antecedentes personales: niega. No cefaleas en su juventud.

Historia clínica: Hombre de 58 años que pone aviso a domicilio por cefalea holocraneal opresiva de una semana de evolución. Es dependiente de unos grandes almacenes y en la temporada de Navidad están sometidos a un gran estrés.

Exploración física: TA 150/95 mmHg. Exploración neurológica normal. Resto anodino.

Tras acudir a su Médico de Familiar y objetivar cifras tensionales diarias hipertensivas, se inicia enalapril 10 mg.

Reconsulta en Urgencias: cefalea de un mes de evolución, hemicraneal derecha opresivopunzante que ha empeorado en los últimos días. Asocia náuseas y mareos. 

Exploración neurológica: leve dismetría en miembro superior izquierdo. Déficit campimétrico OI. Lentitud movimientos.

TC cráneo: LOE cerebral con efecto masa y desviación línea media sugestivo de metástasis de primario desconocido.

Ingreso en interna (no otras mtx ni localización de tumor primario).

Neurocirugía 29/02: resección LOE (anatomía patológica mtx melanoma BRAF mutado) + oncoRT RT intención curativa.

Pendiente valoración por Dermatología (no lo ha valorado durante todo su proceso oncológico).

Enfoque familiar y comunitario

Independiente para ABVD. Vive solo. Soltero sin hijos.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

LOE cerebral metastásica de melanoma primario no localizado.

Tratamiento y planes de actuación

Resección LOE cerebral + RT holocraneal con intención curativa.

Evolución

En mayo, acude a Urgencias por episodio de deterioro del estado general, desorientación y pérdida de AV de 15 días de evolución.

TC cráneo: 3 lesiones metastásicas cerebrales con hemoventrículo y herniación transtentorial descendente.

Body-TC: Mtx hepáticas y pulmonares.

Dado de alta con intención paliativa en domicilio. Dependiente para ABVD. Se muda con su padre de 94 años, cuidador principal, sobrepasado por la situación y con imposibilidad para otorgarle los cuidados necesarios.

Se activa Hospitalización Domiciliaria y se programa ingreso por claudicación familiar. Éxitus en mayo de 2024.

La importancia en la anamnesis y exploración física en el diagnóstico de cefaleas en Atención Primaria.

La importancia de la situación sociofamiliar en el ámbito paliativo para proporcionar los cuidados necesarios.

El papel de la Hospitalización Domiciliaria en el ámbito extrahospitalario y como vía de facilitación de comunicación extrahospitalaria-hospitalaria.