Atención Primaria.

Trastorno de la marcha.

Enfoque individual

Varón de 73 años epiléptico tras meningioma intervenido, hipertenso, dislipémico e ictus en 2020 sin secuelas. Tras cambio de médico y acompañado por esposa, acude por primera vez en marzo de 2022 por trastorno de la marcha como única afectación. Se deriva a Neurología donde realizan RM craneal (leucopatía vascular y microsangrados sin captaciones patológicas de contraste) y RM lumbar (fractura aplastamiento crónica de L1). Progresivo empeoramiento durante el verano: afectación de la memoria inmediata y del lenguaje, tendencia a la reiteración de ideas. Inicia alteraciones de la conducta por lo que requiere acompañamiento la mayor parte del tiempo por su esposa, cuidadora principal. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Deterioro cognitivo mixto (degenerativo y vascular) que plantea duda diagnóstica con Enfermedad de cuerpos de Lewy.

Tratamiento y planes de actuación

Neurología prescribe inicialmente galantamina

Evolución

En octubre de 2022 se intensifica la dificultad para expresar y comprender, desorientado con episodios de mayor irritabilidad y agresividad verbal. Ante ello, desprescripción de lo prescindible, escalado progresivo de risperidona hasta llegar a dosis máximas recomendadas e introducción de pregabalina, midazolam y trazodona esperando efecto ansiolítico y la mejora del descanso nocturno. Se intervino con la esposa para aligerar la conllevancia de la situación: pautas de comunicación y estrategias mitigadoras de la irritabilidad por frustración o inseguridad, adaptación del entorno doméstico y recomendación de reducir la sobrecarga en el cuidar. En enero de 2023, tras episodio de agresividad hacia su esposa, acaba ingresado en Neurología. Actualmente pendiente de ingreso en clínica especializada.

El médico del paciente, de baja durante meses, nunca fue sustituido y, en cada consulta, médico diferente del resto del equipo. Eso motivó el cambio de médico, decisión de muchos pacientes ante esta situación. En aquella primera visita, nada hacía sospechar una evolución tan rápida de la enfermedad que requirió la intervención coordinada de medicina, enfermería y trabajo social. También, un seguimiento estrecho telefónico  y domiciliario, con adaptación a las fases de la enfermedad y a los periodos vacacionales (Sanfermines, verano, Navidades) previendo actuaciones en caso de empeoramiento y ausencia de su médico de familia.