Enfoque individual

AP: Alergia a trimetoprima/sulfametoxazol. HTA. EA o moderada; amiloidosis cardíaca; FA permanente. Asma/HRB; fibrotórax. ERC 3C A1; litiasis renal. Colelitiasis.

Anamnesis: Paciente de 81 años presenta desde hace 10 días lesiones papulosas, eritematosas y pruriginosas inicialmente en tronco que se han ido extendiendo a MMII y en menor medida a MMSS. Refiere además febrícula de hasta 37,5ºC. Relata haber comenzado con dichas lesiones tras inicio de tratamiento con Alopurinol.

EF: lesiones eritemato-edematosas, algunas descamativas, generalizadas en tronco y piernas, de diferentes tamaños. Alguna de mayor tamaño con forma dianiforme, pruriginosas y no dolorosas. A nivel de mucosas presenta erosiones y fisuras en labio inferior. Nikolsky.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

JC: Sdme. Steven Johnson.
DD: Eritema multiforme. Eccema diseminado.

Tratamiento y planes de actuación

Suspender Alopurinol. Derivación urgente a hospital de referencia.

En hospital de referencia, se avisa a M. Interna, se decide ingreso del paciente para iniciar corticoides y antihistaminicos IV. Al alta, tratamiento con corticoides, antihistamínicos VO y betametasona/gentamicina tópica.

Evolución

Tras tratamiento con antihistamínicos, corticoides IV y tópico el paciente presentó buena evolución, se decide alta para continuar tratamiento en domicilio.
Acude a CCEE de M. Interna, pautan Ivermectina y Metronidazol por diagnóstico en biopsia cutánea de lesiones de Foliculitis por Demodex. 
Acude de nuevo a consultas de A.P. por importante empeoramiento de lesiones tras nueva medicación. A la exploración, se objetiva extensión de las lesiones, pápulas eritematosas, pruriginosas y dolorosas a la palpación. Dolor tipo urente. Nuevos picos de febrícula vespertina (37,5ºC).
Se suspende Ivermectina y Metronidazol, iniciando de nuevo corticoides y antihistamínicos con buena respuesta.

El Alopurinol es un fármaco ampliamente utilizado en las consultas de A. Primaria, sin embargo muchas veces no se hace una correcta titulación de dosis. El Alopurinol presenta entre sus reacciones adversas importantes efectos adversos a nivel cutáneo (descamación, prurito, síndrome de Steven Johnson y síndrome de DRESS). Es por ello, por lo que debe siempre iniciarse una dosis baja y lentamente subir dosis según necesidad y tolerancia del paciente evitando así la aparición de efectos adversos graves.