Actualizaciones

Reconceptualizando el dolor

Ponente:

Iñaki Aguirrezabal Bazterrica

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CAP San Martín. Vitoria-Gasteiz. Álava.Tutor de residentes. Miembro del GdT de Comunicación y Salud de Osatzen y del GdT de Fibromialgia y Otros Síndromes de Sensibilización Central de Osatzen.

Resumen

El dolor crónico se ha convertido, en los últimos años, en un problema de salud de primera magnitud que consume una gran cantidad de recursos económicos y genera un aumento de la discapacidad en las personas que lo padecen. Asimismo, la ciencia del dolor ha avanzado mucho en los últimos 50 años pero la mayor parte de esta información ha tenido un escaso impacto en el tratamiento habitual del dolor, y la mayoría de las personas, incluidos los profesionales de la salud, no tienen una concepción actualizada sobre el dolor y su tratamiento. Quizás porque mucho de lo que se ha aprendido es sorprendente y contraintuitivo. Estos nuevos conocimientos, aportados fundamentalmente desde el campo de la neurociencia, están facilitando nuevos abordajes del dolor, donde desempeña un papel fundamental la educación del paciente en neurobiología del dolor. En esta actividad se pretende aportar este nuevo enfoque del dolor, en el que el sistema nervioso y el cerebro desempeñan un papel fundamental.

Reconceptualizando el dolor (el dolor no es lo que parece)

El tratamiento del dolor está profundamente enraizado en un modelo de salud biomédico que se centra en los tejidos y en la lesión tisular. Sin embargo, la adhesión estricta a este modelo ha demostrado una eficacia limitada para reducir el dolor crónico. Además, la patología anatómica y biomecánica está pobremente relacionada con el dolor.

La ciencia del dolor ha avanzado mucho en los últimos 50 años, pero la mayor parte de esta información ha tenido un escaso impacto en el tratamiento habitual del dolor. Quizás porque mucho de lo que se ha aprendido es sorprendente y contraintuitivo. Por este motivo, se considera necesario una reconceptualización del dolor.

Según la concepción clásica del dolor, si un supuesto «estímulo doloroso» estimula los «receptores de dolor», este se transforma en una señal eléctrica que viaja por las «vías de dolor» hasta llegar al cerebro, donde en un supuesto «centro de dolor» se hace consciente.

Esta explicación podría ser suficiente para entender muchas de las vivencias de dolor que se experimentan, básicamente, aquellas en las que hay o puede llegar a haber una lesión en los tejidos. Sin embargo, muchas otras experiencias de dolor que se observan en los pacientes en consulta o que, incluso, experimenta uno mismo, no se explican por esta conceptualización tan simple del dolor.

Sirvan como ejemplos, personas con amputaciones de extremidades en situaciones de peligro (p. ej., soldados) que no sienten dolor hasta que se encuentran a salvo. O en el otro extremo, el síndrome de extremidad fantasma, en el que se puede llegar a experimentar mucho dolor aunque de hecho esas personas no tengan esa parte del cuerpo que les duele. Por tanto, «dolor no es igual a daño».

Entonces, ¿quién decide en una situación concreta, haya o no haya daño en los tejidos, si se experimenta dolor o no? Evidentemente, el cerebro, es el protagonista de toda esta historia. Hoy se sabe que el dolor surge del cerebro, que utiliza toda la información de que dispone en cada momento, información actual de los tejidos o de su entorno e información de sus memorias para decidir si en cada momento necesita proyectar dolor a una parte del cuerpo con el fin de protegerla de una posible amenaza.

Un concepto fundamental para entender el dolor es de la neuromatriz. Melzack enunció la teoría de la neuromatriz del dolor¹, según la cual existen circuitos cerebrales intercomunicados para recibir los estímulos periféricos y que pueden activarse por áreas vecinas sin necesidad de que exista una lesión externa que produzca la activación de las vías nociceptivas. La activación de estos circuitos cerebrales es lo que se denomina «neuroetiqueta del dolor» y es la que genera la experiencia dolorosa.

Entonces, en un momento determinado, ante una circunstancia determinada y con la información de la que dispone, ¿cómo decide el cerebro si tiene que proyectar dolor a la conciencia del individuo? Básicamente, respondiendo a una pregunta: ¿hay alguna amenaza o peligro para el organismo o para una parte de él en este momento? Dependiendo de la respuesta a esa pregunta, decidirá si poner dolor o no.

Para tomar esa decisión necesita información, que la obtiene de:

• El sistema nociceptivo: formado por los nociceptores, que son neuronas especializadas en la detección de daño consumado o inminente en los tejidos. Aporta, por tanto, información del estado de los tejidos.
• El aprendizaje: existen múltiples situaciones de daño potencial que los nociceptores no son capaces de detectar. El organismo desconoce esos estados y agentes nocivos pero puede aprender a reconocerlos, a través del aprendizaje individual. Ese conocimiento no lo adquieren los nociceptores sino las áreas centrales, superiores, de procesamiento. Este aprendizaje se lleva a cabo de tres formas:
  1. Aprendizaje asociativo: el cerebro aprende a asociar entradas nociceptivas con otros estímulos sensoriales, de forma que una vez establecido el aprendizaje, es suficiente este estímulo sensorial para generar dolor, sin necesidad de nocicepción².
  2. Aprendizaje por observación: desde el mismo momento en que el ser humano nace, explora el mundo que lo rodea a través de los sentidos. Esta exploración es fundamental para llevar a cabo el aprendizaje de aquellas conductas que son beneficiosas o para descartar las que no lo son. En este aprendizaje son fundamentales las neuronas espejo. Diversos estudios ponen de manifiesto cómo el cerebro se activa ante la visión de situaciones que provocan dolor³.
  3. Aprendizaje cultural: el cerebro está seleccionado para absorber ávidamente los contenidos de la cultura con la que topa. Esa cultura determinará en gran medida lo que cada uno es, lo que piensa y la forma en que afronta los distintos retos que la vida le pone por delante. Varios estudios ponen de manifiesto el papel de la cultura en el dolor⁴.

Por medio de este aprendizaje se crean las memorias del dolor, las creencias, expectativas, significados, contextos, miedos… que influirán de forma transcendental en la decisión que tome el cerebro.

Entonces, teniendo en cuenta que el cerebro, para tomar la decisión de si generar dolor o no, considera la información aportada por el sistema nociceptivo y el aprendizaje relacionado con las experiencias de dolor, ¿qué se debe hacer para tratar el dolor? En primer lugar, si hay nocicepción, habrá que utilizar todos los recursos disponibles para tratarla, desde todo el arsenal farmacológico hasta la cirugía, si fuera necesaria. Pero si la nocicepción no está presente, o no es el factor principal, como ocurre en la mayoría de los procesos de dolor crónico, habrá que recurrir a la educación del paciente, con el objetivo de cambiar creencias, expectativas, significados y disminuir el miedo. Esta educación puede hacerse a nivel individual⁵, grupal (nuestro grupo tiene experiencia en migraña y fibromialgia) o poblacional.

Bibliografía

1. Melzack R. From the gate to the neuromatrix. Pain. 1999;Suppl 6:S121-6.
2. Moseley GL, Vlaeyen JW. Beyond nociception: the imprecision hypothesis of chronic pain. Pain. 2015;156:35-8.
3. Osborn J, Derbyshire SW. Pain sensation evoked by observing injury in others. Pain. 2010;148:268-74.
4. Lin IB, O’Sullivan PB, Coffin JA, Mak DB, Toussaint S, Straker LM. Disabling chronic low back pain as an iatrogenic disorder: a qualitative study in Aboriginal Australians. BMJ Open. 2013;3:e002654.
5. MoseleyGL, Nicholas MK, Hodges PW. A randomized controlled trial of intensive neurophysiology education in chronic low back pain. Clin J Pain. 2004;20:324-30.

Autores