Atención primaria

Tos persistente con esputo mucopurulento y dolor torácico leve al toser desde hacia dos semanas.

Enfoque individual

Mujer de 65 años, no fumadora, sin antecedentes respiratorios de interés, consulta por tos de dos semanas, sin fiebre ni disnea, con sibilancias nocturnas. Antecedente de cateterismo cardíaco hace tres años. No refiere contacto con tuberculosis ni síntomas constitucionales. Algún sibilante a la auscultación. Se solicita radiografía de tórax, que informa casquetes apicales finos bilaterales, un médico mayor piensa en tuberculosis y solicita prueba de tuberculina (PPD) que resulta positivo, de 5 mm y se deriva al hospital con diagnóstico final de infección tuberculosa latente, iniciándose rifampicina 4 meses.

Enfoque familiar y comunitario

La paciente era conviviente de un paciente inmunodeprimimdo, al que se estudió dentro del estudio de contactos que se hizo. No fue posible encontrar el caso - origen.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Ante los casquetes apicales bilaterales, se valoraron varias causas. La tuberculosis (activa, latente o secuelas) fue prioritaria, por lo que se solicitó un PPD. Se descartó neoplasia apical al tratarse de una imagen bilateral y fina, no masa unilateral invasiva. Las alteraciones vasculares congénitas eran improbables: la imagen no era típica ni había signos como circulación colateral o soplos. Tampoco sugería fibrosis postradiación, ya que no existían antecedentes oncológicos. Aunque la paciente tenía antecedente de cateterismo, se excluyó una extravasación vascular al no haber datos clínicos ni radiológicos compatibles. Por último, se descartó que fuera un hallazgo inocente por la asociación de clínica respiratoria y PPD positivo, siendo más probable una tuberculosis latente.

Tratamiento y planes de actuación

Se derivó para confirmación con estudio hospitalario, que confirmó de infección latente, se inició tratamiento y se derivó para seguimiento en atención primaria y estudio de contactos.

Evolución

La evolución fue buena y se prevee que termine el tratmaiento sin incidencias. Aunque la paciente no es contagiosa por tener tuberculosis latente, el riesgo de reactivación representa una amenaza para su conviviente inmunodeprimido. Por ello se hizo vigilancia del caso y de su conviviente y educación sanitaria para prevenir males mayores.

 El reconocimiento de patrones típicos en la radiografía de tórax, como los casquetes apicales, sigue siendo clave para orientar el diagnóstico desde Atención Primaria.