Comunicaciones: Casos clínicos

¿Registramos en la historia clínica por problemas de salud para no retrasar el diagnóstico neoplásico? (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención Primaria y Servicios Urgencias.

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

Hombre joven con tos seca y dificultad respiratoria progresiva de tres meses de evolución.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Varón de 32 años, sin hábitos tóxicos ni antecedentes patológicos ni ambiente laboral de riesgo, que consultó al servicio de urgencias hospitalarias por tos seca y disnea progresiva desde hacía tres meses. La exploración física y constantes vitales fueron normales. La radiografía torácica mostró una masa mediastínica convexa hacia pulmón derecho (signo de "la vela de barco"). Se solicitó TC torácico, que evidenció una masa voluminosa en mediastino anterior con captación irregular de contraste endovenoso de contornos lobulados y bien definidos de 96 x 96 x 117 milímetros que contactaba con la aurícula derecha y la vena cava superior, y marcadores tumorales, destacando una alfa-fetoproteína de 13.150 ng/mL (normal<7). Ante la alta sospecha de tumor de células germinales se realizó TC-PAAF y posteriormente biopsia con aguja gruesa sin conseguir muestras viables. Se realizó entonces mediastinoscopia con biopsia que confirmó el diagnóstico: tumor germinal no seminomatoso, tipo del seno endodérmico (yolk sac). El estudio de extensión no evidenció metástasis.

Desarrollo

Repasando la historia clínica de nuestro centro se comprobó que el paciente había consultado en cinco ocasiones por tos seca en los últimos nueve meses y que ninguno de los profesionales que le atendieron ligaron el episodio a un problema de salud dificultándose la valoración evolutiva del caso en las visitas sucesivas.

El diagnóstico diferencial de masa mediastínica en gente joven es con el timoma y el linfoma.

Tratamiento

Se realizaron cuatro ciclos de quimioterapia con cisplatino, etopósido y bleomicina y posterior intervención quirúrgica.

Evolución

Pese a que el TC de control tras la quimioterapia demostró un leve aumento de la masa tumoral, fue intervenido quirúrgicamente por ser ésta la única opción curativa siendo éxitus a los pocos días.

CONCLUSIONES

- Una tos persistente sin causa aparente, independientemente de que existan o no factores de riesgo para patología pulmonar, justifica solicitar radiografía torácica.

- Siempre hay que asociar cualquier tipo de consulta sanitaria a un problema de salud. Es primordial un adecuado registro de los problemas de salud en la historia clínica informatizada.

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