Enfoque individual

• Antecedentes Personales: Alergia a la penicilina (angioedema) Tabaquismo activo. Insomnio y dislipemia. Tratamiento habitual: Lorazepam  y atorvastatina
• Anamnesis: Hombre de 65 años acude a consulta por cuadro catarral. Al toser presenta dolor abdominal con «tripa dura» de 1 semana de evolución, asocia pirosis y edema de miembros inferiores. Refiere deposiciones diarreicas sin productos patológicos asociados, niega consumo de alcohol o fiebre. No pérdida de peso.
• Exploración Física: buen estado general, TA 130/90 mmHg  FC 95 lpm, peso 61 kg, perímetro abdominal 93 cm. ACP sin alteraciones. Abdomen: globuloso y depresible, palpación no dolorosa, percusión timpánica, hepatomegalia de 1 través, no masas. No signos de irritación peritoneal. Dudosa oleada ascítica. MMII: edema con fóvea bilateral.
• Pruebas complementarias:
• Analítica:  GOT 98, GPT 68, GGT 664, FA 369, BT 4.17 (BD 3.59, BI 0.58), amilasa 50, sodio 138, potasio 3,3. VHC, VHB, VHA negativos.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

• Juicio clínico: hepatitis aguda alcohólica.
• Diagnóstico diferencial: hepatitis vírica, insuficiencia cardíaca, síndrome hepatorrenal.
• Identificación de problemas: en el contexto de un paciente con sospecha de ascitis, debemos considerar los diagnósticos diferenciales más frecuentes.

Tratamiento y planes de actuación

Pautamos furosemida y citamos a los 3 días con analítica sanguínea urgente.

Evolución

Citamos de nuevo presencialmente a los 3 días con mejoría de los edemas y del perímetro abdominal (pérdida de 2 kg de peso y 3 cm de perímetro). Ante ictericia mucocutánea y hallazgos compatibles con hepatitis en analítica, derivamos al hospital. Llamamos a familiar quien confirma consumo habitual de 1 litro de alcohol, el paciente lo niega. Se realiza colonoscopia y ecografía abdominal documentando esteatosis hepática y líquido libre en pelvis.

En un paciente con aumento del perímetro abdominal y sospecha de ascitis, se debe tener presente los antecedentes más frecuentes y la necesidad de una profusa anamnesis sobre estos. En ocasiones, hay que reinterrogar recurriendo al entorno familiar cuando sea necesario.

La longitudinalidad es una de las ventajas que poseemos los médicos de familia, volviendo a citar el número de ocasiones que creamos pertinentes al paciente, con el apoyo del entorno de esta cuando lo requiramos.