Comunicaciones: Casos clínicos

Replantearse el diagnóstico cuando algo no encaja (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención Primaria.

Caso multidisciplinar.

MOTIVOS DE CONSULTA

Paciente  mujer de 34 años, que presenta dolor en gemelo izquierdo tras traumatismo con armario doméstico.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes: sobrepeso (IMC 26). No tratamiento habitual. No fumadora.

Anamnesis: Traumatismo en zona gemelar izquierda al resbalarse en domicilio y golpearse con mueble de la cocina. Dolor en dicha zona desde hace 4 días.

Exploración: Hematoma violaceo en zona inferior de hueco popliteo izquierdo. Dolor a la presión de la musculatura gemelar. Cojera en la deambulación.

Pruebas complementarias: DAdo el tipo de traumatismo, exploración y tamaño de la paciente se decide, en primer momento, realizar tratamiento conservador con antiinflamatorios, reposo y hielo. Dada la poca mejoría a las 72 horas se decidió realizar Rx de pierna, siendo normal. Como persistía dolor intenso y la dificultad para movilidad se solicitó ecografía gemelar que mostró hematoma local y rotura fibrilar gemelo interno con afectación del 70% de las fibras

Enfoque familiar

Paciente que trabaja como panadera. Soltera. Buen apoyo familiar

Desarrollo

La paciente, a tenor de las pruebas complementarias, presenta una rotura gemelar interna izquierda del 70% además de un hematoma local.

Ante todo traumatismo muscular y teniendo en cuenta mecanismo y localización hay que descartar simple contusión, rotura muscular (y/u osea), además de un posible hematoma local (que pudiera ser importante)

Tratamiento

Se inmovilizó la extremidad en equino, durante 10 días y se le prescribió analgesia adecuada (escalón OMS) junto a HBPM. Tras lo cual presentó mejoría del dolor y movilidad, comenzando posteriormente con sesiones de rehabilitación (15)

Evolución

Tras las sesiones de rehabilitación, la paciente presentó buena evolución y desaparición del dolor y limitación funcional. Se realizó ecografía de control, con desaparición patología muscular

CONCLUSIONES

Ante todo paciente traumatológico, la anamnesis y exploración física son los pilares de nuestra práctica médica. Es posible orientar la patología que tenemos ante nosotros con estos dos simples actos. En este caso, fue necesario realizar una ecografía para localizar etiología del dolor no controlable que presentaba la paciente.

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