Comunicaciones: Casos clínicos

Resolución diagnóstica rápida en Atención Primaria de un caso de astenia gracias a la imagen ecográfica (sin defensa)

ÁMBITO DEL CASO

Atención Primaria.

MOTIVO DE CONSULTA

Cansancio de 2 meses de evolución.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Varón de 55 años consulta por cansancio, pérdida de apetito y de peso (3 kg) en los 2 últimos meses. No presenta fiebre y niega síntomas respiratorios, digestivos ni urinarios.

Antecedentes personales: fumador (20 cig/d) y bebedor (3 cervezas/día). Sin otros factores ni antecedentes.

Exploración física: buen estado general, cabeza y cuello normal. No presenta adenias cervicales, axilares ni inguinales. Auscultación cardiopulmonar: normal. Abdomen: dolor leve a la palpación en epigastrio.

Pruebas complementarias: bioquímica: normal, excepto patrón colestásico leve y aumento del cLDH; hematología: normal; sistemático de orina: sin alteraciones; Rx de tórax: normal y ecografía abdominal que está pendiente de cita.

Enfoque familiar

El paciente vive solo, está separado de su mujer desde hace años. No tiene hijos. No consulta al médico desde hace años. Acude ahora a la consulta porque su hermano, que lo acompaña, lo «ve enfermo».

Diagnóstico diferencial

Juicio clínico inicial: síndrome constitucional con leve dolor a la palpación epigástrica y patrón colestásico.

Ecografía realizada por el médico de familia en el centro de salud: hepatomegalia de 17 cm, vía biliar intrahepática dilatada y varias imágenes nodulares ovaladas en ambos lóbulos hepáticos, dos de ellas de 3,2 y 3,7 cm de diámetro con halo hipoecogénico. Porta de calibre normal. Además, se observa imagen nodular cerca de la cabeza del páncreas.

Juicio clínico final: síndrome constitucional secundario a carcinoma con metástasis hepáticas.

Tratamiento

Se deriva al paciente a atención especializada, que confirma el diagnóstico mediante TC toraco-abdominal: múltiples lesiones focales hepáticas compatibles con metástasis hepáticas, adenopatías patológicas en hilio hepático y ligamento gastrohepático, engrosamiento mural irregular de la base del cuerpo gástrico distal.

En gastrosocopia: neoplasia gástrica avanzada ulceroinfiltrativa. Anatomía patológica: adenocarcinoma gástrico de tipo intestinal.

El paciente pasa a Oncología, donde se descarta la cirugía; en la actualidad se realiza tratamiento con quimioterapia.

Evolución

El paciente está estable con los ciclos de quimioterapia. Acude a la consulta regularmente para la baja y el control médico.

CONCLUSIONES

La ecografía como herramienta diagnóstica en medicina de familia en el centro de salud permite una mejor orientación de los pacientes, consiguiendo evitar retrasos y un enfoque más rápido de los casos.

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