Servicio de Urgencias.

Dolor lumbar y pérdida de fuerza aguda.

Enfoque individual

Antecedentes personales: no alergias medicamentosas, tabaquismo, abstinencia alcohólica desde 2012 tras ingreso en centro de desintoxicación. Lumbociática izquierda secundaria a hernia foraminal discal izquierda L3-L4 y protrusión posteromedial de disco L4-L5; parestesias en miembro inferior izquierdo (MII) con diagnóstico en 2016, que precisó tratamiento rehabilitador. Ganadero e independiente para todas las actividades.

Anamnesis: varón de 59 años derivado desde Urgencias extrahospitalarias por presentar dolor lumbar izquierdo irradiado hacia MII de tres días de evolución, en aumento progresivo hasta hacerse muy intenso, junto con parestesias e hipoestesia en MII, motivando caída al suelo con imposibilidad para levantarse que precisó intervención del 112. No pérdida de control de esfínteres ni anestesia en silla de montar. Afebril, niega traumatismo o sobreesfuerzo previo.   - Exploración física: acude en camilla. Dolor intenso a la palpación de musculatura paravertebral lumbar baja izquierda, con importante contractura muscular, no apofisalgia ni dolor en otros puntos óseos. Lasegue y Bragard negativos. Miembro inferior izquierdo con balance muscular en psoas 2/5 , cuádriceps 3/5, aducción 4/5, abducción 5/5, flexión rodilla 5/5, flexoextensión pie 5/5; ROT MII rotuliano y aquíleo abolidos; hipoestesia tactoalgésica L2-L3-L4-L5. Resto de extremidades sin alteraciones. Marcha imposible.

Pruebas complementarias: RMN urgente con hernia discal L2-L3 extruida y migrada cranealmente hacia foramen con compromiso radicular de L2. 

Enfoque familiar y comunitario

Buen apoyo familiar, vive con su mujer, sin hijos.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación del paciente

Compresión radicular aguda de L2; hernia discal L2-L3 extruida.

Tratamiento y planes de actuación

Se pauta vía intravenosa: metilprednisolona 80 mg, dexketoprofeno 50 mg, tramadol 100 mg, omeprazol 20 mg y metoclopramida 5 mg. Tras resultados de RMN, el paciente ingresa a cargo de Neurocirugía, procediéndose a microdiscectomía urgente.

Evolución

El paciente es dado de alta precisando de tratamiento rehabilitador. Uso de ortesis.

A nivel de Urgencias, ante cuadro de dolor lumbar con posible pérdida de fuerza de miembros inferiores es preciso realizar exploración por grupos musculares, especialmente después de buen control del dolor con el fin de evitar posibles factores de confusión. Posteriormente, tras el alta hospitalaria, es necesaria una vigilancia estrecha desde Atención Primaria para manejo de analgesia rehabilitación si precisa, ayuda domiciliaria y apoyo psicosocial tanto al paciente como a sus familiares.