Servicios de Urgencias Hospitalarias.

Tos, disnea y dolor costal izquierdo.

Enfoque individual

Antecedentes personales: procedente de Somalia, acude a Urgencias acompañado por personal de Organización social para inmigrantes. Lleva 1 mes viviendo en España. No otros antecedentes importantes.

Anamnesis: hombre de 20 años que acude a Urgencias por tos, disnea y dolor costal izquierdo de 1 mes de evolución, con inicio en su país. Sensación distérmica sin termometrar. No expectoración ni hemoptisis. No dolor torácico. Pérdida de apetito y peso en el último mes. 

Exploración: buen estado general, eupneico, afebril, constantes vitales estables. Saturación de oxígeno 100%. Sin trabajo respiratorio. Auscultación pulmonar objetiva hipofonesis en lóbulo inferior izquierdo (LII) y crepitantes dispersos. No edemas. 

Pruebas complementarias:

• Analítica sanguínea: PCR 17,3. Resto sin alteraciones.
• Test virus respiratorios: negativos.
• Legionella y Neumococo en orina: negativos.
• Radiografía tórax: consolidación en LII y derrame pleural izquierdo. Ensanchamiento mediastínico izquierdo. Nódulo satélite en lóbulo superior izquierdo. 
• Ecografía torácica: derrame pleural izquierdo de 3 cm de profundidad y dos espacios intercostales.

Enfoque familiar y comunitario

Sin antecedentes familiares importantes. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Consolidación en LII y derrame pleural izquierdo a estudio.

Diagnóstico diferencial:

• Neumonía con derrame pleural paraneumónico.
• Tuberculosis pulmonar/pleural.
• Derrame pleural por serositis (lupus, artritis reumatoide…).
• Quilotórax.
• Tromboembolismo pulmonar.
• Neoplasia: pulmón, primario de pleura (mesotelioma), derrame pleural secundario a metástasis.

Tratamiento y planes de actuación

(Tras evolución)

Rifampicina/isoniazida/pirazinamida/etambutol 2 primeros meses.

Rifampicina/Isoniazida 7 meses siguientes.

Evolución

Ingreso en Neumología, donde realizan toracocentesis y bioquímica líquido pleural, con evidencia de exudado mononuclear y ADA 80 U/L. Se realiza PCR líquido pleural positivo para M. tuberculosis. Antigenuria, hemocultivo y serología de virus negativos. Cultivo de esputo no representativo. Se diagnostica de tuberculosis pleuropulmonar izquierda e inician tratamiento antituberculoso con controles radiológicos posteriores. 

La tuberculosis pleural es una forma frecuente de tuberculosis extrapulmonar, manifestada como derrame pleural aislado o asociando lesiones pulmonares (tuberculosis pleuropulmonar). Su diagnóstico requiere demostrar M. tuberculosis en líquido o biopsia pleural, aunque ADA e interferón gamma ofrecen alta sensibilidad y especificidad clínica. Además de la clínica y radiografía torácica, la ecografía aporta ventajas en Urgencias, permitiendo detectar derrame o engrosamiento pleural y septaciones, así como guiar procedimientos invasivos y monitorizar manejo y evolución clínica.