Enfoque individual

ANTECEDENTES PERSONALES:

Osteoartrosis generalizada

Dislipemia

HTA

Polimialgia Reumática diagnosticada en 2018 

Consulta previamente por lumbociatalgia en junio de 2017 y mayo de 2018, en seguimiento por servicio Traumatología. Última RMN junio de 2021: Cambios discoartrósicos generalizados con protrusiones disco-osteofitarias posteriores que provocan efecto masa sobre el saco dural sin afectación foraminal ni fracturas.

Tratamiento habitual: Ramipril 2.5 mg  1/24h. Lansoprazol 30mg 1/24h. Calcio carbonato 1.25g/Colecalciferol 1000U 1/24h, Prednisona 2.5mg 1/24h

ANAMNESIS

Mujer de 73 años que acude a consulta Atención Primaria por dolor lumbar central de 10 días de evolución. Aparece de manera subaguda y es continuo, sin traumatismos ni sobreesfuerzos desencadenantes. No irradiado. No déficits sensitivos ni alteración de esfínteres. No  sintomatología urinaria ni dolor en fosas renales. No fiebre, no nauseas, no vómitos ni otra clínica asociada. Había estado en tratamiento con parecetamol, diazepam y metamizol sin mejoría.  

EXPLORACIÓN FÍSICA.

Exploración de columna dorsolumbar: Apofisalgia a la percusión de vértebras lumbares. No contractura ni dolor a la palpación de musculatura paravertebral lumbar. Lassegue y Bragard negativos.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Rx de Columna dorsolumbar AP y Lateral:

Fractura-acuñamiento de  L2.  Signos artrósicos. Anterolistesis asociada. Disminución de espacios intervertebrales en varios tramos de columna dorsolumbar. No se aprecia afectación de columna posterior.  

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

JUICIO CLÍNICO
Fractura-acuñamiento de L2 en paciente con toma crónica de corticoides sin traumatismo previo.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Metástasis ósea.

Tumores óseos.

Espondilitis anquilosante.

Plasmacitoma del hueso.

Osteomalacia.

Tratamiento y planes de actuación

Reposo absoluto en cama 1 mes y cita de revisión con servicio de Traumatología.
Heparinización durante inmovilización.
Analgesia: Control del dolor con Tramadol/paracetamol 1/8h.
Tratamiento ortopédico: Corsé de Jewett con movilización progresiva.

Evolución

Al mes buen control del dolor. Densitometría: osteoporosis por toma crónica de corticoides. Se pauta Calcio/colecalciferol y Ácido Alendrónico. Seguimiento por Reumatología. 

Como conclusión de este caso clínico, resaltar que ante una paciente (especialmente de edad avanzada) con toma crónica de corticoides (a pesar de tratamiento concomitante con calcio/colecalciferol) resulta fundamental descartar fracturas patológicas ante cuadros de dolor óseo de características mecánicas que no responden a tratamiento analgésico habitual.