Ámbito rural.

Decaimiento y hematomas espontáneos.

Enfoque individual

Acudimos a domicilio de Natividad, paciente de 92 años, con antecedentes de Fibrilación auricular (FA) paroxística, anticoagulada con acenocumarol. Los familiares avisan por deposiciones diarreicas y decaimiento de 15 días de evolución; además, hematoma espontáneo en brazo derecho. Durante la exploración, la paciente está hipotensa y observamos heces melénicas en pañal, por lo que derivamos a Urgencias para valoración. Ingresa por Hemorragia Digestiva Alta (HDA), hallándose una Relación Normalizada Internacional (INR) de 15. Volvemos a revisarla tras alta, y observamos que continúa con hematomas espontáneos. El INR fue de 4-5 en las semanas posteriores, sin llegar a un control óptimo. Paciente y familiar insisten en que realiza correctamente el tratamiento y no ha habido cambios dietéticos. A la exploración, hematomas en varias localizaciones, en especial, en ambos brazos.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico. Mal control INR.

Diagnóstico diferencial. Traumatismo, trombopenia, coagulopatía.

Identificación de problemas. Paciente añosa con efectos secundarios por anticoagulación, siendo difícil el control de los mismos. Tras hemorragia digestiva y hematomas espontáneos: ¿merece la pena que siga anticoagulada? ¿Cuál es el riesgo-beneficio?

Tratamiento y planes de actuación

Dada la edad, fragilidad y antecedentes de Natividad, nos planteamos la suspensión indefinida de la anticoagulación. No obstante, calculamos CHADS2-VASc y HAS-BLED, resultando ambos en riesgo elevado. Al primar el riesgo trombótico, está indicada la anticoagulación. Finalmente, dado que la paciente presentaba un INR lábil y debía estar anticoagulada, se decidió cambiar acenocumarol por apixabán, ya que no había contraindicación.

Evolución

La paciente no volvió a presentar nuevos hematomas espontáneos.

Es fundamental decidir cuál es el mejor anticoagulante para nuestro paciente. Destacar aquí la buena relación médico-paciente y la importancia de hacer consultas domiciliarias, que nos ha permitido, primero, que la paciente consulte por algo que, a priori, no es un motivo de consulta frecuente (hematoma) y, segundo, conocer sus preocupaciones y que se haya llegado a un buen entendimiento. A pesar de las ventajas de los nuevos anticoagulantes orales, sigue habiendo inercia terapéutica de continuidad con los antagonistas de la vitamina K, aún cuando el grado de control de INR o el nivel de riesgo cardioembólico aconsejan un cambio de tratamiento.