Atención Primaria, servicio de Urgencias

Caso multidisciplinar

Varón de 48 años con rinolicuorrea fosa nasal izquierda.

Enfoque individual

Antecedentes personsales: NAMC, exfumador. HTA.DM tipo II, no dislipemia. Obesidad. Trastorno adaptativo depresivo, hernia de hiato, discopatía degenerativa L4-L5.

Antecedentes quirúrgicos: macroadenoma hipofisario con abordaje transesfenoidal, liberación sinequias nasales y septoplastia por desviación tabique nasal.

Tratamineto: olmesartán/HCTZ 20/12.5 mg, metformina/dapaglifozina 850/5 mg, AAS 100 mg, pregabalina 75 mg, desvenlafaxina 50 mg, omeprazol 20 mg.

Anamnesis: acude a consulta por dolor en ambas fosas nasales asociado a rinolicuorrea fosa nsal izquierda de aproximadamente 2 horas tras tocar instrumento de viento (clarinete). Refiere aumento de secreción cuando agacha la cabeza. No fiebre, cefalea ni otra clínica acompañante.

Exploración física: orofaringe/otoscopia: normal, palpación senos paranasales no dolorosa, rinoscopia sin lesiones aparentes. Signos meningeos negativos.

Ante dichos hallazgos se decide derivación a Urgencias para valoración por Otorrino, realizando nasofibroscopia:

fosa nasal izquierda: resección parcial cornete inferior. septectomía posterior y reconstrucción de base de cráneo en esfenoides sin que se visualice fístula.

fosa nasal derecha: desviación septal antero-superior y sinequia cornete inferior.

Se solicita análisis secreción nasal y TAC craneal y control ambulatorio con resultados.

Enfoque familiar y comunitario

Separado. 2 hijos.

Comercial en inmobiliaria.

Músico en banda municipal desde hace 2 años.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

sospecha de fístula de líquido cefalorraquídeo.

Tratamiento y planes de actuación

Se pautan lavados nasales y tratamiento con budesonida nasal hasta revisión en consulta.

se aconseja reposo dada actividad musical que desempeña

Evolución

Revisión en consulta:

análisis de secreción nasal: negativa para LCR

TAC craneal: se descarta fístula deLCR.

Se mantiene  tratamiento con budesonida nasal y control mensual para valoración drenjae por miringocentesis

La fístula de LCR consiste es una fuga continua o intermitente de LCR hacia las fosas o rinofaringe por disrupción de la aracnoides y de la duramadre, habitualmente asociada a un defecto óseo. Se clasifican en traumáticas (posterior a TCE), asociadas a encefalocele, hipertensión intracraneal, posquirurgica (yatrogénicas), espontáneas (primarias o secundarias). Eldiagnóstico se basa fundamentalmente en la historia clínica, unido a estudio endoscópico y radiológico. Es por ello en este caso primordial el papel del médico de familia en la correcta anamnesis y detección de signos de alarma relacionados en este caso con los antecedentes quirúrgicos del paciente, aunque no se confirme posteriormente el diagnóstico.