Atención Primaria.

Rinorrea acuosa.

Enfoque individual

Mujer de 58 años con antecedentes de hipertensión arterial (enalapril 20mg/día) y diabetes mellitus (vildagliptina 50mg + metformina 1000mg/12horas y dapagliflozina 10mg/día). Sin antecedentes quirúrgicos de interés. Sin alergias conocidas ni hábitos tóxicos.

Refiere rinorrea unilateral izquierda de 1 mes de evolución en forma de goteo de líquido claro que acontece sobretodo con los cambios posturales. La última semana se acompaña de cefalea frontal opresiva leve. Niega traumatismo, aumento de mucosidad, congestión, fiebre u otra clínica asociada. En una visita previa el caso fue orientado como rinitis alérgica, pautándose bilastina 20mg /8horas sin mejoría.

Exploración física: buen estado general, afebril. Neurológicamente sin alteraciones. Se objetiva goteo de líquido claro por fosa nasal izquierda al pasar del decúbito supino a la sedestación, sin dolor a la palpación de senos paranasales. Resto de la exploración normal.

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Ante una rinorrea clara aguda lo más frecuente es que sea una rinitis aguda, pudiendo ser: alérgica (estornudos en salvas, obstrucción nasal, prurito nasal +/- ocular…), inespecífica típicamente vírica (fiebre, malestar general, obstrucción nasal…) o vasomotora (sintomatología similar a la alérgica).

Si la paciente asociara rinorrea purulenta y dolor selectivo a la palpación de puntos sinusales, junto con la cefalea que sí presenta, podríamos pensar en rinosinusitis aguda.

Pero hay dos detalles clave: la rinorrea unilateral y el empeoramiento/aumento con la maniobra de Valsalva. Estos signos orientaron nuestro diagnóstico: fístula de líquido cefalorraquídeo.  

Tratamiento y planes de actuación

Derivamos a otorrinolaringología, quienes realizan rinoscopia objetivando techo etmoidal humedecido. Pautan Amoxicilina/Ácido clavulánico 875/125mg cada 8horas + Acetazolamida 250mg/día y solicitan RMN craneal que informa de meningoencefalocele esfenoidal izquierdo por defecto del conducto de Sternberg. Se decide cirugía endoscópica nasosinusal.

Evolución

Se repara el defecto con buena evolución. Posteriormente presenta secreción nasal sin sospecha de fístula.

En la consulta del médico de familia no se nos tiene que olvidar que cualquier síntoma por banal que parezca puede esconder una patología relevante. Siempre debemos prestar atención y realizar de manera completa la anamnesis y la exploración. Sin dejar de lado signos de alarma u otros signos o síntomas que puedan orientar a diagnósticos más infrecuentes.

Sirve también para recordar el diagnóstico diferencial de la rinorrea aguda.