• Detectar factores ambientales y barreras arquitectónicas que influyen en la fragilidad de la paciente.
• Valorar de forma multidisciplinar la capacidad de autocuidado y/o necesidad de ayuda de la paciente y familia.
• Proporcionar recursos necesarios que incrementen la calidad de vida de la paciente.
• Comprobar adherencia al tratamiento y fomentar la longitudinalidad en nuestro sistema de salud.

Paciente, mujer de 91 años, con los siguientes antecedentes médicos:

• Factores riesgo cardiovascular: HTA, Dislipemia.
• Insuficiencia venosa crónica.
• Osteopenia.
• Lumboartrosis.
• Colecistectomía.

La paciente vive con su hijo en una primera planta con escaleras, sin ascensor. Disponen de silla elevadora pero no sale a la calle habitualmente, solo en caso de necesidad.
En el último año, vemos que viene a la consulta su nuera, en su lugar, por lo que acudimos a domicilio (equipo médico/a-enfermero/a) a valorarla. Detectamos que la paciente se encuentra sola la mayor parte del tiempo y que no dispone de ayuda externa para realizar tareas domésticas ni para cuidado personal. Tiene teléfono móvil pero no servicio de tele-asistencia para emergencias.
Valoramos riesgo de caidas por edemas en miembros inferiores y dolores articulares crónicos.
Neurológicamente se encuentra estable, sin alteraciones en la memoria.

Dados los hallazgos encontrados en nuestra valoración integral, consensuamos con la familia que es necesario contactar con trabajo social, para realizar un abordaje multidisciplinar y así poder solicitar recursos que ayudarían a aumentar la calidad de vida de la paciente.

Tras analizar el caso de nuestra paciente, vemos la importancia de realizar visitas domiciliarias para detectar situaciones de vulnerabilidad que precisen un abordaje multidisciplinar.
Asimismo, observamos la necesidad de valorar la fragilidad de pacientes ancianos que habitualmente no pueden acudir a nuestros Centros de Salud.

Nuestra expeciencia puede ser aplicada en cualquier otro Centro de Atención Primaria, dado que la prevalencia de pacientes fragiles desconectados del sistema, constituye un problema de salud comunitaria.