Mixto (atención primaria y servicio de urgencias).

Caso multidisciplinar.

Epigastralgia.

Enfoque individual

Hombre de 62 que acude a MAP por astenia, molestias en hipocondrio derecho de meses de evolución que han ido empeorando en la última semana y aumento del perímetro abdominal. Afebril. No síndrome constitucional. No otra sintomatología. Niega hábitos tóxicos.

Antecedentes: hipertensión y psoriasis. Tratamientos habituales: hidroclorotiazida/amilorida y metrotexato.

Exploración: Somnoliento, escleras ictéricas y abdomen globuloso con oleada ascítica. No signos de irritación peritoneal. Analíticamente presenta Hb de 10.9 y plaquetas de 42.000, INR 1.6, Bilirrubina de 4.12, LDH de 1509. Se deriva a servicio de urgencias para valorar estudio, ampliándose valores de amonio de 90.

Se realiza TC abdomino-pélvico en el que destaca ascitis. Hígado con cambios correspondientes a hepatopatía crónica, esplenomegalia y circulación colateral sugestivas de hipertensión portal. Panendoscopia con hallazgo de varices esofágicas no sangrantes.

Enfoque familiar y comunitario

Natural de Colombia. Vive en piso compartido. No tiene familia en España. Actualmente desempleado.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Durante el estudio se suspende metrotexato y tras reintroducir un solo comprimido del fármaco, empeoran las cifras de hematíes, neutrófilos y plaquetas. Se reinterroga al paciente: refiere llevar aproximadamente 2-3 años tomando un comprimido de lunes a viernes de 2.5mg de metrotexato, sin ácido fólico asociado. Afirma que no había revisado la posología del fármaco con su dermatólogo ni con su médico de primaria en este tiempo. Se descartan otras causas de hepatopatía crónica (virus negativos, Cu, Fe, alfa1At normales, no alcohol, no síndrome metabólico, estudio anticuerpos negativo).

Sobredosificación de metotrexato con probables reacciones adversas:

• Hepatopatía crónica con hipertensión portal, esplenomegalia y varices esofágicas
• Pancitopenia

Tratamiento y planes de actuación

Dermatología suspende metrotexato y cambia tratamiento psoriasis a emoliente.

Evolución

Tras suspender el fármaco, las cifras de Hb y plaquetas comienzan a elevarse. Mejoría sintomática de encefalopatía hepática y ascitis.

La OMS define la adherencia al tratamiento como el cumplimiento de este, es decir tomar la medicación conforme con la dosificación y el programa prescrito. El abordaje de esta adherencia debe ser multidisciplinar buscando no solo el cumplimiento de las indicaciones terapéuticas sino también los posibles errores de medicación. Es importante insistir en el rango terapéutico para evitar la toxicidad del fármaco, haciendo más partícipe al paciente de su tratamiento.