Centro de Salud

Hombre de 76 años que acude a la consulta de atención primaria por aparición de varias lesiones eritematosas, con zona central costrosa, preferentemente en extremidades y tronco, y una lesión ampollosa tensa, de contenido seroso en abdomen. Las lesiones eran no pruriginosas, no dolorosas, sin signos locales de sobreinfección o complicación. No se observó compromiso de mucosa.
El paciente no refiere otra sintomatología acompañante.

Enfoque individual

Diagnosticado de diabetes mellitus tipo II en el año 2014. Se inició tratamiento con mertformina cada 24 horas, con buena tolerancia y se continuó control evolutivo desde Atención Primaria. En la analítica de noviembre del 2018 se objetiva una función renal de 44 ml/min/1,73 m2, por lo que se decide realizar un cambio de tratamiento a linagliptina (inhibidor de la DPP-4) cada 24 horas, con buena tolerancia en controles posteriores.
Se realizó una analítica general con los siguientes resultados:
- Hemograma: leucocitos 10,50 (1000/µL), neutrófilos 7,6 (1000/µL), eosinófilos 0,3(1000/µL), basófilos 0,1 (1000/µL), monocitos 0,7 (1000/µL) y linfocitos 1,8 (1000/µL). Serie roja y plaquetar sin alteraciones.
- Bioquímica: glucosa 102 mg/dl, Cr 1,06 mg/dl, hemoglobina glicosilada 5,7%.

Enfoque familiar y comunitario

Por las características del caso clínico, no es necesario aportar información sobre el enfoque familiar y comunitario.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Ante el antecedente de cambio farmacológico, la principal sospecha diagnostica fue una toxicodermia medicamentosa. La aparición tardía de las lesiones tras el inicio de linagliptina, hizo plantearse el diagnóstico diferencial con una dermatosis ampollosa de tipo penfigoide, ya que, tanto la franja de edad del paciente, como la localización y las características de la lesión ampollosa eran compatibles con este diagnóstico. La aparición sobre piel sana, la ausencia de prurito y la no existencia de eosinofilia en sangre periférica apoyaban la primera impresión diagnóstica.

Tratamiento y planes de actuación

En primera instancia, se trató de forma conservadora con corticoides tópicos durante 5-7 días y se remitió a dermatología con la sospecha de dermatitis ampollosa secundaria a fármaco.

Desde el servicio de dermatología, se realiza el diagnóstico de penfigoide ampolloso como consecuencia del tratamiento con inhibidores de la DPP-4, por lo que se indica cambio del tratamiento antidiabético. Tras revisar la última analítica de agosto de 2019 con una hemoglobina glicosilada de 5,7% y una función renal de 58 ml/min/1,73 m2, se decide volver al tratamiento inicial con metformina y realizar un control de las lesiones en 2-3 semanas y analítico en 3 meses.

Evolución

Se produjo una remisión parcial de cuadro con el tratamiento tópico, produciéndose la resolución completa del cuadro con el cambio de antidiabético.

La diabetes mellitus es una de las grandes patologías a las que se enfrenta un médico de Atención primaria, tanto en el diagnóstico inicial como en el posterior manejo y control. Por ello, conocer el posible efecto adversos de los diferentes tratamientos es indispensable para no realizar nuevos diagnósticos erróneos y evitar derivaciones innecesarias a servicios de medicina especializada.