Atención domiciliaria en ámbito rural y servicio de urgencias hospitalarias (SUH).

Deterioro del estado general, debilidad y somnolencia.

Enfoque individual

Mujer de 91 años con deterioro clínico progresivo en el último mes, especialmente la última semana, presentando debilidad progresiva y somnolencia. Entre su antecedentes más relevantes destacan HTA (a tto con ARA-II + diurético), DM y FA con buen control con tto crónico.

Como dato de interés, sufrió dos caídas accidentales en domicilio con fractura de radio distal izquierdo hace dos meses y acuñamiento de D9 y L3 hace un mes, iniciando tto con opioides por mala tolerancia al dolor.

A la exploración física, presenta mal estado general. Pálidez cutáneo-mucosa. Desorientada con escasa colaboración. Afebril. Hipotensa. Saturación 98%.

Auscultación cardiaca arrítmica ,tonos apagados. Auscultación pulmonar con hipoventilación y leves crepitantes bibasales. Abdomen blando y depresible, doloroso a la palpación profunda en epigastrio. Mínimo edema con fóvea en miembros inferiores.

Enfoque familiar y comunitario

Parcialmente dependiente para ABVD. Vive con su hija, cuidadora principal.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Se suspende tratamiento antihipertensivo y opioide y se solicita control analítico objetivándose hiponatremia severa (110 mmol/L). Se traslada a SUH con sospecha clínica de hiponatremia severa y posisble insuficiencia cardíaca congestiva (ICC).

Tratamiento y planes de actuación

Las pruebas complementarias confirman nuestra sospecha:

• ECG: FA a 60 lpm.
• Rx tórax: agrandamiento de silueta cardiopericárica y derrame pleural compatibles con ICC.
• Analítica: Na 111 mmlol/L. Osm suero 240 mOsm/Kg.

Se administra suero hipertónico según cálculo de déficit de sodio.

Evolución

Se ingresa en medicina interna con Dx de hiponatremia severa sintomática e ICC. Mejoría de la natremia y la congestión con ajustes de tratamiento. Alta domiciliaria con suspensión de tratamiento antihipertensivo.

Desde Atención Primaria (AP) contactamos ofertando disponibilidad y seguimiento objetivando recuperación de estado basal previo.

Desde AP debemos hacer una valoración general del paciente, teniendo en cuenta su tratamiento y las modificaciones recientes en el mismo. En este caso ka introducción de un opioide puede estar relacionado con nuestra sospecha, además de su tratamiento diurético de base. Ante un paciente con clínica neurológica (confusión, somnolencia, inestabilidad...) sin causa conocida, debemos pensar y descartar un cuadro de hiponatremia, ya que se considera el trastorno hidroelectrolítico más prevalente.