Atención Primaria

Hombre de 66 años que consulta por mal control de cifras tensionales.

Enfoque individual

Exfumador de 20 cigarros/día, bebedor ocasional, obesidad grado III, hipertensión arterial desde hace 3 meses en tratamiento con olmesartan 40 mg y diabetes tipo 2 en tratamiento con metformina/empagliflozina (1000/12,5 mg) + liraglutida 0,6 mg.

Consulta por cifras tensionales de 163/105 mmHg, que se corrobora con AMPA (165/97 mmHg) y se realiza cambio de tratamiento por olmesartan/hidroclorotiazida (40/25mg). Se cita a los 10 días con nuevo AMPA presentando 164/96 mmHg. Se añade eplerenona 50 mg, pero el paciente persiste con cifras tensionales elevadas. 

Exploración anodina. Auscultación cardiorrespiratoria, exploración neurológica, abdominal y de MMII sin hallazgos de interés.

Ante la refractariedad, se solicita analítica, siendo normal salvo Glucemia de 225 mg/dl. ECG: BRD ya conocido. Radiografía tórax: Normal. MAPA: Medias de 24 h de 152/95 mmHg con ausencia de descenso nocturno, perfil non-dipper (ND).

Al rehistoriar al paciente, buscando posibles causas de la HTAR, su mujer nos comenta que el paciente lleva varios días con olvidos de conversaciones e incapacidad para aprender y retener información nueva. Además, presenta mal descanso nocturno, ya que ronca y se ahoga, despertándose muy cansado. Test de Epworth 11 puntos (anómalo).

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Hipertensión arterial refractaria (> 3 fármacos) como causa de probable SAOS.

Diagnóstico diferencial: hiperaldosteronismo, enfermedad renal, feocromocitoma, Síndrome Cushing.

Tratamiento y planes de actuación

Ante la sospecha de SAOS se decide realización de estudio polisomnográfico que mostró la presencia de apneas obstructivas, con un índice apnea-hipopnea de 32.

Evolución

Se comenzó tratamiento con CPAP nocturno (8 cm H2O) durante 5 horas. A las dos semanas, presentó un descenso gradual de sus cifras de TA y mejoría significativa de sus síntomas. Se suspendió la eplerenona. Con dieta y ejercicio físico perdió 5 kg.

Se solicitó MAPA de control al mes, con cifras de presión arterial diurna 138/86 mmHg y presión arterial nocturna 124/82 mmHg, patrón dipper (PD). Actualmente, el paciente se mantiene con cifras tensionales estables y sin eventos cardiovasculares

Siempre es necesaria una correcta anamnesis en la detección de causas de HTAR. Destacar, además, la importancia de implementar la MAPA como instrumento para el manejo del paciente hipertenso crónico en la consulta de Atención Primaria.