Enfoque individual

• Antecedentes personales: fumadora. No factores de riesgo cardiovascular. Antecedentes de desprendimiento vítreo derecho. Amigdalectomizada. No tratamiento habitual.
• Anamnesis: mujer, 34 años, que consulta por ptosis palpebral izquierda. Refiere haber amanecido con ptosis sin presentarla la noche previa. Niega visión borrosa, diplopia. No enrojecimiento ocular, lagrimeo ni fotofobia. No cefalea. Niega alteración de fuerza o sensibilidad en extremidades. No claudicación mandibular. No disnea, disfagia, disfonía. Afebril. Consumo de ibuprofeno la noche anterior por dismenorrea.
• Exploración: Tensión Arterial 124/93 mmHg, frecuencia cardíaca 78 lpm, satO2 97%, Temperatura 36,4 ºC.
  • AC/P: rítmica, sin soplos. MVC.
  • Oftalmológico: polos anteriores normales. Anisocoria, con midriasis media hiporreactiva de pupila izquierda, sin defecto pupilar aferente relativo. Ptosis palpebral izquierda que empeora con supraversión de la mirada durante 30 segundos. Fondo de ojo sin hallazgos.
  • Neurológico: consciente y orientada, sin disartria. MOEs sin limitación, sin diplopía. Campimetría por confrontación normal. No nistagmus. Facial centrado. Resto de pares craneales normales. Fuerza y sensbilidad conservada. Pruebas cerebelosas normales. Marcha estable. ROTs simétricos.

Enfoque familiar y comunitario

Casada y sin hijos. Vive en ámbito urbano. Buen apoyo socio-familiar. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: ptosis palpebral y anisocoria de probable origen neurogénico.

Diagnóstico diferencial: parálisis incompleta de tercer par craneal, síndrome de Horner, síndrome de Marcus-Gunn.

Tratamiento y planes de actuación

Solicitamos de forma urgente analítica, Angio-TAC cerebral, tóxicos en orina negativos y radiografía torácica (resultados normales). Se decide ingreso programado en Neurología.

Evolución

Durante el ingreso, se realizan: analítica (sin alteraciones en autoinmunidad, con resultados negativos para anticuerpos antirreceptor de acetilcolina (AcAchR)), RM cerebral normal y estudio neurofisiológico con jitter patológico en fibra muscular aislada en músculo orbicularis oculi, hallazgos que sugieren miastenia gravis. Se inició tratamiento con piridostigmina, con buena tolerancia y respuesta clínica. Restos tímicos objetivados en TC tórax. La paciente está pendiente de resultados de anticuerpos MuSK que se encuentran en pacientes seronegativas para AcAchR.

Como médicos de familia, resulta de interés el conocimiento de la miastenia gravis, enfermedad poco frecuente cuya incidencia está en aumento, así como el de pruebas complementarias para su diagnóstico. Además, es importante destacar que puede tratarse de un síndrome paraneoplásico que precedería al diagnóstico del tumor.