Atención primaria

Caso multidisciplinar

varón 44 años, alérgico a metoclopramida, eximido del servicio militar por valvulopatía que no ha sido estudiada según refiere. Fumador 10 cigarros/día.

Enfoque individual

Anamnesis: paciente sin episodios en la historia clínica, que acude al consultorio  por dolor intenso en hemitórax izquierdo tipo punzante, de aparición espontánea mientras estaba en reposo, hace 15 minutos, irradiado hacia abdomen y hacia hemitórax derecho asociado a sudoración profusa, que empeora con el decúbito. Niega disnea, no nauseas ni vómitos. Tras exploración se avisa a 061 para traslado.

Exploración física: saturación 92%, TA 110/70 mmHg, FC 68lat/min. Mal estado general, impresiona de gravedad, sudoroso y pálido, frialdad de partes acras.

Auscultación cardiopulmonar rítmica sin soplo, MVC bilateral sin ruidos. Abdomen sin soplo, blando y depresible, sin defensa abdominal. Pulso femoral y poplíteo en miembro izquierdo disminuido respecto contralateral.

Pruebas complementarias:

ECG: ritmo sinusal a 65lat/min, PR 0.16 sg, eje normal, sin alteraciones agudas de la repolarización.

Analítica sin hallazgos

Rx tórax: neumotórax derecho completo, sin desviación mediastínica.

Enfoque familiar

familia nuclear, con dos hijos de 3 años y 6 meses. Trabajador en la construcción, con horario de mañanas, motivo por el que nunca acude a consulta.

Desarrollo

Juicio clínico: Neumotórax espontáneo derecho

Diagnóstico diferencial: rotura de aneurisma de aorta, disección aorta, infarto agudo de miocardio sin elevación de ST, tromboembolismo pulmonar.

Identificación de problemas: se sospechó de una disección aórtica por tipo de dolor, clínica y alteración de pulsos, avisándose a 061, que en nuestro medio rural es el helicóptero (contraindicación de traslado de un paciente con neumotórax en helicóptero)

Tratamiento

inserción de drenaje pleural, oxigenoterapia. Deshabituación tabáquica 

Evolución

ingreso en planta con reexpansión pulmonar en radiografías de control. Pendiente de cita en neumología para seguimiento.

El neumotórax espontáneo se origina por la rotura de bullas en los espacios subpleurales, sin ninguna causa desencadenante (como traumatismo o procedimiento quirúrgico). Es frecuente en hombres. Se relaciona en 90% de los casos con el tabaco. En nuestro caso al no presentar una disnea se pensó como primera opción diagnóstica en otra entidad, por ello es tan importante hacer una buena historia clínica y exploración física.