Atención primaria

Astenia y somnolencia

Enfoque individual

Varón de 57 años, fumador, hipertenso y diabético que se encuentra en estudio por Urología por sospecha de neoplasia urotelial derecha. En tratamiento actualmente con Ramipril/HCTZ, Tamsulosina, Furosemida, Metformina/linagliptina.En los últimos dos meses ha acudido a Urgencias por hematuria y crisis renoureterales, precisando en la última ocasión nefrostomía derecha por cólico renal complicado.A su llegada a consulta, nos llama la atención que a pesar de que se encuentra orientado presenta una tendencia al sueño llamativa, poco habitual en él. Su mujer nos cuenta que hace dos días consultaron en Urgencias por una nueva crisis renoureteral y astenia intensa que aún persiste.A la exploración, eupneico en reposo, auscultación cardiopulmonar anodina y constantes estables (TA 130/70, FC 67lpm, SatO2 95%). No focalidad neurológica.Revisamos última analítica realizada en Urgencias y destaca cifra de sodio en 103, aparentemente no  revisada previo al alta (en analíticas previas: 114 - 136). Cr 1.3, K 6. Resto de valores normales.

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Hiponatremia severa de origen a filiar (farmacológico vs paraneoplásico)

Tratamiento y planes de actuación

Ante la clínica del paciente y los hallazgos analíticos, derivamos nuevamente a Urgencias para valoración y tratamiento

Evolución

De manera diferida, consultamos evolución del paciente durante su ingreso hospitalario. A su llegada a Urgencias se inició perfusión con suero salino hipertónico siendo posteriormente ingresado en Medicina Interna para una corrección lenta de las cifras de sodio. La evolución resultó favorable consiguiéndose unos valores al alta de 143.Por otro lado, durante su ingreso se realizó TAC de extensión, ya solicitado por Urología previamente, donde se observaron hallazgos radiológicos compatibles con neoplasia urotelial estadio IV, con datos de enfermedad metastásica ósea y adenopatías axilares derechas.Por lo tanto, se estableció el diagnóstico de hiponatremia crónica severa en relación a diuréticos y SIADH de origen paraneoplásico. Se concilió tratamiento al alta (retirada de diuréticos, restricción hídrica) y se citó de manera preferente en Oncología.

La atención integral y continuada del paciente es uno de los fundamentos de la medicina de familia, y el motivo principal por el que en Atención Primaria apreciamos detalles que de otra forma pasarían desapercibidos. Esto nos permite contextualizar e individualizar mejor cada caso y establecer una sospecha diagnóstica coherente en base a ello.