Varón 32 años, acude solo a consulta en dos ocasiones la misma semana por cefalea, insomnio y malestar general. En una 3ª visita, acude acompañado por su padre, el cual refiere que desde hace un mes está triste, apático y sin apetito. Al entrevistar al paciente, nos cuenta que a raíz de la muerte materna hace 6 meses comenzó a notar que le atormentaban autorreferencias (“siento una conexión con el universo”, “todas las conversaciones que escucho pueden tener un significado para mí”), pensamientos negativos ("creía que le había hecho daño a mi madre y fue por mi culpa por la que falleció") y cuenta un episodio hace 5 días en el que tras consumir marihuana creyó oír voces dentro de su cabeza (una canción muy agresiva), tenía la sensación de que estaba dentro de un sueño, y que podía desaparecer en cualquier momento. A raíz de éste evento, refiere suspender radicalmente el consumo de marihuana y cocaína. A lo largo de la entrevista, se echa a llorar y se muestra ansioso.

Enfoque individual

Bien orientado temporoespacialmente. Colaborador. Autorreferencias. Insomnio de conciliación, eutímico. Sin ilusión ni ganas de vivir. Poco apetito. Síntomas ansiosos, con temblor acentuado y sensación falta de aire.
Analítica: hemograma sin alteraciones. Resto sin hallazgos significativos.
TAC sin contraste intravenoso: sin alteraciones

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Brote psicótico agudo
Trastorno psicótico por consumo de tóxicos/Trastorno esquizofreniforme/Trastorno esquizoafectivo/Esquizofrenia/Trastorno delirante

Tratamiento y planes de actuación

Valorado el mismo día por un psiquiatra, que diagnostica un trastorno psicótico agudo y prescribe Olanzapina 5 mg cada 24 horas.
El seguimiento del médico de familia y psiquiatría ha sido muy estrecho. En los siguientes seis meses al diagnóstico, citándose cada 15 días en ambos servicios, evaluado su evolución semanalmente. Se le incitó a practicar deporte para liberar ansiedad. Se dieron recomendaciones de evitar ambientes que pudieran inducir al consumo de tóxicos. El paciente siempre acudió acompañado de su padre o hermano.
A 3ª semana del tratamiento con olanzapina, comenzaron a desaparecer las autorreferencias y pudo retomar sus relaciones sociales y las actividades formativas pendientes.

Evolución