Comunicaciones: Casos clínicos

Se resiste esta hipertensión... (póster)

ÁMBITO DEL CASO
Mixto.

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

Alteraciones visuales.

HISTORIA CLÍNICA
Enfoque individual

Varón 59 años, fumador de 10 cigarrillos/día, acude por visión borrosa bilateral, escotomas, fotopsias y cefalea desde hace 3 días.

TA: 238/156mmHg. Papiledema de retina bilateral.

TC craneal: Hallazgos sugestivos de edema cerebral incipiente.

ECG: Isquemia subepicárdica en cara lateral.

Radiografía tórax: Normal

Análisis: Creatinina:1.89mg/dl, ionograma normal. Biomarcadores necrosis miocárdica: negativos.

Control (ingresado): Cretinina4.89mg/dl,potasio 3.11mEq/l. Aldosterona:1104pg/ml.Renina:24.8ng/mL/h. Urosedimento: normal. Cortisol y metanefrinas en orina normales.

Ecocardiograma: HVI moderada grave sin gradiente obstructivo.

Ecodoppler arterias renales No concluyente. Riñones morfológicamente normales.

TC angiografía aorta abdominal  y arterias  renales: Estenosis significativa en origen de arteria renal derecha (65%) y renal izquierda (40%).

Enfoque familiar

Familia nuclear. Albañil.

Desarrollo

Juicio clínico: Enfermedad renal crónica estadio IIIa secundaria a nefropatía isquémica por estenosis de arteria renal bilateral.

Posibles etiologías:

Renal: La enfermedad del parénquima renal es la primera y la vasculorrenal la segunda causa de hipertensión secundaria. La etiología sistémica también puede causar afectación renal.

Endocrina

Neurogénica

Vascular

Farmacológica/tóxica

Otras: Síndrome carcinoide, estrés, hipercalcemia, SAHS

Tratamiento

Ante emergencia hipertensiva ingresa en UCI iniciándose tratamiento (captopril 50mg/8horas, amlodipino 10mg/24horas, furosemida 20mg/8horas y perfusión de urapidilo), con aumento de creatinina e hipopotasemia. Ante sospecha HTA secundaria a estenosis arterial renal, se suspende IECA, ajusta tratamiento (nifedipino 20mg/8horas, metoprolol 100mg/12horas, doxazosina 8mg/12horas, furosemida 20mg/8horas, minoxidil 5mg/24horas y espironalactona 25mg/día), dándose de alta con TA 145/85mmHg, creatinina 1.82mg/dl y potasio normal.  

Posteriormente se realiza TC angiografía y ante estenosis significativa realizan arteriografía y angioplastia de arteria renal derecha con implantación de endoprótesis metálica no cubierta, con buen resultado, asociándose durante el primer mes dos antiagregantes, continuando con uno solo hasta los seis meses.

Evolución

Actualmente cifras TA110/70mmHg en tratamiento con indapamida 2.5mg/día, minoxidil 5mg/24horas, espironolactona 25mg/día, nifedipino retard 10mg/día, bisoprolol 5mg/día.

CONCLUSIONES

La HTA es una patología que principalmente maneja el médico de Atención Primaria. Desde la consulta de Atención Primaria debemos iniciar estudio de HTA secundaria si: debut HTA en mayores 60 años o menores de 30, HTA grado 3 y/o importante lesión órgano diana, HTA resistente, empeoramiento HTA previamente controlada, hallazgos indicativos en anamnesis, exploración física o analítica básica, ausencia de historia familiar significativa de HTA y/o enfermedad caridovascular precoz.

La estenosis de arteria renal bilateral es potencialmente reversible, de ahí la importancia de un diagnóstico precoz y de un tratamiento eficaz, que como médicos de Atención Primaria debemos tener en cuenta.

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