Comunicaciones: Casos clínicos

Seguimiento de paciente con dispepsia, fiebre sin foco y síndrome constitucional ¿cómo proceder? (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Mixto

Caso multidisciplinar.

MOTIVOS DE CONSULTA

Dispepsia y fiebre.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes: exfumador, hiperuricemia, melanoma estadio IA y epitelioma basocelular extirpados, prostatectomía por adenocarcinoma acinar. En tratamiento con alopurinol y colchicina.

Anamnesis: Varón de 71 años en seguimiento por dispepsia de causa no filiada, fiebre sin foco de un mes de evolución y pérdida de peso de 12kg en 3 meses realizando dieta. Niega dolor, náuseas o diarrea. No relaciona los síntomas con la ingesta. Niega pérdida de apetito o astenia.

Exploración física: no adenopatías, piel y mucosas normales, auscultación cardiopulmonar normal, Abdomen: blando, depresible, no masas ni megalias.

Solicitamos cita preferente en Digestivo y pruebas complementarias: Analítica: Hemoglobina 12,3 (previa 15), Leucocitosis con desviación izquierda, VSG 79 (previa 44), PCR 123, pequeña banda gamma en proteinograma. Urocultivo con E. Coli multisensible. Ecografía abdominal sin hallazgos.

Tras estos resultados se deriva a Urgencias para ingreso y estudio de síndrome constitucional y fiebre sin foco, dada la demora de la cita en Digestivo y la sospecha de patología grave.

Ingresa en Medicina Interna, dan alta pautando Doxiciclina y Ciprofloxacino y solicitan TC toracoabdominopélvico ambulatorio.

En revisión en Atención Primaria observamos en el TC: Engrosamiento mamelonado de pared de yeyuno proximal que asocia adenopatías en el meso adyacente que sugieren afectación tumoral. Ante este informe se realiza teleconsulta a Medicina Interna que procede a nuevo ingreso y solicitan enteroscopia objetivando en yeyuno proximal lesión mamelonada y ulcerada que provoca estenosis parcial, sugestiva de malignidad. Toman biopsias. 

Enfoque familiar

IABVD. Jubilado. Viudo. Viajes frecuentes a Brasil.

Desarrollo

Juicio Clínico: Neoplasia neuroendocrina de intestino delgado en paciente con sintomatología compleja.

Diagnóstico diferencial: Metástasis de melanoma, adenocarcinoma, linfoma.

Tratamiento

Resección de tumoración yeyunal con anastomosis termino-terminal mediante laparoscopia reconvertida a laparotomía.

Evolución

Favorable, el paciente reinicia correcta tolerancia oral y tránsito intestinal. 

CONCLUSIONES

Tanto el síndrome constitucional como la fiebre sin foco pueden estar causados por patología grave, por lo que deben investigarse siempre. La Medicina de Familia es determinante en la valoración global del paciente; compartir pruebas complementarias y datos de la Historia clínica entre Centro de Salud y Hospital, junto con innovaciones como la teleconsulta optimizan y aceleran la atención idónea y eficiente de pacientes complejos.

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