Enfoque individual

Mujer de 67 años con antecedentes personales de HTA, dislipemia y bicitopenia (serie roja y plaquetaria), hemangiomas hepáticos y esplenomegalia, en estudio para esplenectomía. Acude por astenia y molestias en hipocondrio derecho desde hace una semana aproximadamente.

A la exploración presenta leve ictericia cutánea y dolor a la palpación en HD con irradiación a espalda y signo de Murphy negativo. Febrícula de 37.5ºC.

Se pauta Metamizol y ácido ursodeoxicólico y se solicitó analítica con resultados a destacar: anemia en rango transfusional (Hb 7.1g/dL), bilirrubina total 1.24mg/dL, GGT 70U/L, FA 153 U/L y sangre oculta en heces positiva.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: cólico biliar. Se realiza diagnostico diferencial con otras causas de dolor en HD como pancreatitis, gastroenteritis, meteorismo entre otros. 

La dificultad del caso ha radicado en la clínica larvada que ha presentado la paciente quien niega síntomas de importante intensidad. 

Tratamiento y planes de actuación

Se solicitó analitica  y se pautó metamizol y ácido ursodeoxicólico con el que presentó mejoría parcial de la clínica. Se deriva a Aparato Digestivo para realización de endoscopia digestiva alta y colonoscopia donde se diagnostica una úlcera en bulbo duodenal y duodenitis erosiva severa, siendo el resto del estudio normal, para lo que se pauta pantoprazol. 

Evolución

A pesar del tratamiento con pantorazol, la paciente persiste con molestias abdominales en HD que se exacerba un mes después acompañándose de vómitos fecaloideos y estreñimiento. Se deriva a Urgencias hospitalarias donde se coloca sonda nasogástrica, persistiendo aun así vómitos; por lo que finalmente fue necesaria la realización de laparotomía exploratoria con enterotomía y extracción de una litiasis biliar de aproximadamente 4 cm.