Atención Primaria, Servicio de Urgencias.

Mujer de 76 años que consulta para seguimiento tras alta de urgencias por insuficiencia renal crónica agudizada con intoxicación digitálica.

Enfoque individual

Situación basal: vive con su hijo, asistida para vestirse, andar y para el aseo, tiene pequeños despistes.

Antecedentes médicos: HTA, diabetes, hipercolesterolemia, insuficiencia cardíaca, enfermedad renal crónica estadío G4/1A, doble lesión mitral (prótesis mecánica), FA.

Tratamiento habitual ajustado tras alta de urgencias: atorvastatina 20 mg/día, sitagliptina 50 mg/día, insulina giargina 46 UI cena, bisoprolol 2,5 mg/medio comprimido día, amlodipino 5 mg/día, sintrom 2 mg/día. Suspension de digoxina 0,25 mg/día.

La paciente acude para seguimiento tras alta de urgencias en los días previos. Al alta presentó mejoría clínica y analítica de los siguientes niveles: creatinina 1,52 mg/dL (previa de 2,28 mg/dL), potasio 4,3 mmol/L (previo de 5,3 mEq/L), digoxinemia 1,98 ng/mL (previo de 2,22 ng/mL). Desde urgencias se realiza ajuste del tratamiento con suspensión de digoxina 0,25 mg/día.

Durante la consulta en atención primaria la paciente sufre un síncope. Se toman constantes vitales (TA: 118/59 mmHg, FC: 51 lpm, glucemia capilar: 207 mg/dl) y se realliza un electrocardiograma que objetiva un bloqueo aurículoventricular 3:1.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Realizando una anamnesis en profundidad descubrimos que la paciente seguía tomando digoxina tras el alta de urgencias. No había comprendido el cambio de su tratamiento y únicamente redujo su consumo un día sí otro no.

Tratamiento y planes de actuación

Se deriva de nuevo al servicio de urgencias, donde se estabiliza a la paciente y se realiza una interconsulta a cardiología y nefrología.

Evolución

Posteriormente, la paciente presenta en una nueva analítica de control los siguientes valores: digoxinemia 0.46 ng/mL, creatinina 1.65 mg/dL, filtrado glomerular (CKD-EPI) 29.5 mL/minuto y K 4.7 mmol/L.

La intoxicación digitálica es una causa de arritmias a tener en cuenta en pacientes con factores de riesgo como la insuficiencia renal.

Por otro lado, como médicos debemos ser capaces de detectar las posibles dificultades de nuestros pacientes para entender la información que les damos. En este caso, la integración de la información sobre la nueva pauta de tratamiento era clave en la evolución del cuadro y es ahí donde nosotros tenemos un importante papel y una oportunidad de actuación.