Comunicaciones: Casos clínicos

Seguridad del paciente. Control de tratamiento (sin defensa)

ÁMBITO DEL CASO

Atención Primaria.

MOTIVO DE CONSULTA

Lumbalgia y odinofagia.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Varón de 74 años consulta por lumbalgia mecánica de dos semanas de evolución sin mejoría con metamizol 575 mg/6 horas. Tras la exploración se confirma el diagnóstico, añadiéndose al tratamiento tramadol/paracetamol/8 horas y solicitándose una analítica normal. Semana después, el paciente acude por disfagia y odinofagia intensa con adenopatías laterocervicales dolorosas, febril, sin otra sintomatología. En la analítica se detecta agranulocitosis con neutropenia severa, por lo que es derivado a Urgencias hospitalarias para completar su estudio. Queda ingresado en Hematología.

Antecedentes personales: NAMC, HTA, diabetes mellitus tipo 2, dislipemia, endoprótesis aorta abdominal.

Exploración física: REG, adenopatías laterocervicales, faringe eritematosa; ACR, EA y EEII: sin hallazgos; Tª: 39 ºC; SatO2: 92%.

Pruebas complementarias: analítica: glucosa 174 mg/dl, creatinina 1,67 mg/dl, GGT 145 U/l, GPT 58 U/l, urea 106, Hb 13,6 g/dl, leucocitos 190, plaquetas 120000, AP 57,7%, TTPa 39,4 s, hierro 9 mcg/dl. Proteinograma normal. Autoinmunidad negativo. Medulograma: celularidad baja, megacariocitos presentes en bajo número, no se visualiza serie granulocítica. Hemocultivos: Citrobacter koseri. Serologías VIH, VEB, VHC: negativas. TC corporal: adenomegalias supraclaviculares y cervicales, esplenomegalia. EDA: hernia hiato. Faringoscopia: afectación séptica amígdalas linguales.

Enfoque familiar

Independiente para las actividades de la vida diaria. Viudo. Nivel sociocultural medio-alto. Buena relación con entorno vecinal. En esta etapa, es apoyado por amigos y por su hija, que se traslada al domicilio paterno hasta su mejoría.

Diagnóstico diferencial

Juicio clínico: leucopenia con neutropenia severa, probable origen medicamentoso. Infección cervical oportunista.

Diagnóstico diferencial: leucemia aguda primaria, alergia metamizol, infección otorrinolaringología primaria.

Identificación de problemas: dificultad para realizar una correcta historia clínica. Comprobar que el paciente comprende la información recibida y realiza el tratamiento correcto. Valorar evolución y así detectar posibles efectos secundarios.

Tratamiento

Aislamiento, antibioterapia y corticoterapia intravenosa. Revisiones por Hematología y médico de Atención Primaria. Evitar toma de metamizol.

Evolución

Han transcurrido dos meses y el paciente presenta buen estado general persistiendo leve odinofagia, aunque realiza su vida habitual.

CONCLUSIONES

La historia clínica sigue siendo una herramienta fundamental en nuestra actividad asistencial. El médico de Atención Primaria debería asegurar una correcta comprensión del paciente de la prescripción y posología; con posterior control, para detectar o prevenir precozmente posibles efectos secundarios graves, así como revisión de interacciones en su tratamiento habitual.

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