Enfoque individual

Historia clínica:

• Sin AP ni AF de interés.
• Anamnesis: Paciente de 50 años, casado, empresario, con 2 hijos de la misma pareja, acude por tos seca, rinorrea y febrícula de 3 días de evolución.
• Exploración física: Anodina.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

• Juicio Clínico :

• Diagnóstico : Probable infección por VIH.
• DD: Faringitis aguda , Mononucleosis infecciosa, Neurosis depresiva.
• Problemas planteados: síntomas inespecíficos, exploración anodina, pareja estable durante 20 años.

Tratamiento y planes de actuación

Evolución

• Ante la ausencia de signos de alarma, pensamos en un cuadro viral e indicamos tratamiento sintomático. Al mes acude a consulta para valoración de analítica de empresa con ligera leucopenia, probablemente relacionada con cuadro vírico padecido. Durante la entrevista el paciente comenta estar más cansado, nervioso , apenas duerme y llora con facilidad, indicamos técnicas de relajación y citamos en consulta programada en una semana para ver evolución. En la siguiente revisión interrogamos minuciosamente al paciente, persisten síntomas ansiosos y nos comenta que hace 2 meses participó en un intercambio de parejas sin protección (le resta importancia al ser su primera vez). Insistimos en las técnicas de relajación y solicitamos analítica con serología VDRL y test de screening de VIH, recibiendo un resultado positivo para este último y resto de pruebas normales. Informamos al paciente, explicamos la necesidad de confirmación, de medidas de protección y tratamiento a seguir.

• El presente caso clínico pone en evidencia la importancia de una cuidadosa entrevista clínica y buena relación médico-paciente. El empleo de adecuadas técnicas de comunicación y correcto interrogatorio, así como crear un ambiente de confianza en la consulta son de gran utilidad en el abordaje precoz de patologías, que pueden pasar inadvertidas, facilitando su correcto diagnóstico y tratamiento.