Comunicaciones: Casos clínicos

Será por el aire acondicionado del hospital (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Mixto (Atención Primaria y Urgencias).

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

Disfonía y disfagia.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: no alergias medicamentosas conocidas. Hipertensión arterial. Diabetes mellitus tipo 2. Hipercolesterolemia. Sin hábitos tóxicos. Hipertrofia benigna de próstata. Cirugías previas: herniorrafia inguinal izquierda. Tratamiento crónico: Co-aprovel de 300/12'5 miligramos, Emconcor de 10 miligramos, Efficib de 50/1.000 miligramos y Pravastatina de 10 miligramos. Situación basal: adecuada a su edad.

Anamnesis: Varón de 66 años que consulta por disfonía y disfagia desde esta mañana. Refiere que ayer, al medio día, acudió a la Puerta de Urgencias por presentar un episodio de mareo de horas de evolución, que cedió con Dogmatil y Zofrán intramuscular, con diagnóstico al alta de vértigo periférico.

Exploración: Normotenso. Orofaringe: normal. Auscultación cardíaca: rítmica, sin soplos. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado en ambos campos. Exploración neurológica: sin focalidad.

Pruebas complementarias (realizadas en el día anterior): Electrocardiograma: ritmo sinusal a 70 latidos por minutos, eje a 60 grados, sin alteraciones de la repolarización. Analítica sanguínea (bioquímica general, hemograma y coagulación básica): sin hallazgos significativos.

Desarrollo

Al tratarse de un paciente con múltiples factores de riesgo cardiovascular, con síntomas neurológicos y antecedente de mareo en el día previo, sospechamos accidente cerebrovascular.

Tratamiento

Remitimos al paciente a la Puerta de Urgencias para nueva valoración.

Evolución

El paciente acudió a la Puerta de Urgencias. Electrocardiograma, analítica sanguínea, radiografía de tórax y tomografía axial computarizada de cerebro sin hallazgos patológicos. Se decidió ingreso a Neurología para completar el estudio. Durante su estancia en planta, el paciente mejora clínicamente. En la resonancia magnética de cerebro se diagnostica de infarto lacunar subagudo bulbar izquierdo. En la ecografía dopppler de troncos supraaórticos se evidencian placas estables en ambas bifurcaciones carotídeas sin estenosis significativas. Al alta pautan ácido acetil salicílico de 100 miligramos.

CONCLUSIONES

Quiero demostrar la importancia del seguimiento de nuestros pacientes y la entrevista clínica, pues el paciente acudía a la consulta a por las recetas del tratamiento prescrito desde el servicio de Urgencias, y al preguntarle "¿qué tal está?" contestó "un poco afónico y con algo de dificultad para tragar, pero será del aire acondicionado del Hospital".

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