Atención Primara

Caso multidisciplinar

Cefalea y parestesias en cara

Enfoque individual

AP: HTA de larga evolución, sin tratamiento médico. Migraña.

Paciente de 35 años que acude al centro de salud por cefalea frontal izquierda opresiva de inicio súbito con náuseas de 5 horas de evolución, asociando parestesias en hemicara izquierda de 3 horas de evolución. Antes de iniciar la clínica, mantuvo una discusión con una compañera de trabajo.

Exploración:

TA 156/115mmHg

AC: tonos rítmicos y normofrecuentes, sin soplos.

FFSS normal, PPCC normal salvo hipoestesia en hemicara izquierda (tacto, dolor) con sensación de "pesadez", Campos visuales normales, Motor: Claudicación de extremidades izquierdas (aunque Miller Fisher negativo y ausencia de pronación) de grado 4/5. Tolera bipedestación y marcha normal, Sensibilidad: Disminuida al tacto y dolor en extremidades izquierdas, RMP normal, RCP flexores, Coordinación normal, Marcha y estática normal. NIHSS=3

Pruebas complemetarias:

ECG: RS 75lpm, eje 60, PR 0.12, QRS estrecho, sin alteraciones de la repolarización.

Enfoque familiar y comunitario

Natural de Ecuador. En Barcelona desde hace 5 años. Trabaja en contabilidad. Vive con su pareja, sin hijos.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: Síndrome sensitivo-motor izquierdo con incongruencias en la exploración.

Diagnóstico diferencial: ictus, migraña, hematoma intracraneal, trastorno conversivo

Tratamiento y planes de actuación

se trasladó a centro hospitalario de referencia en ambulancia para valoración, sin activación código ICTUS.

Evolución

A su llegada al hospital de referencia, se activa código ICTUS donde se realiza estudio con TC craneal sin lesiones agudas, angio-TC sin oclusión de gran vaso y estudio de TC-perfusión con dudoso retraso en los tiempos a nivel brazo anterior capsula interna derecha. Con todo se orienta como posible ictus isquémico de probable mecanismo lacunar, por lo que se decide fibrinolisis con rTPA pese a estar fuera de indicación por tiempo >4,5 (4:58h), con respuesta parcial. A las 24 horas persiste leve trastorno sensitivo motor. Se completa estudio con RM cerebral que resulta normal. Ante la normalidad de las pruebas complementarias, se explica a la paciente que el evento actual es poco probable que se deba a una patología neurológica.

Ante un cuadro sensitivo no debemos olvidar el contexto social del paciente, para poder valorar otros posibles diagnósticos, teniendo siempre presentes las limitaciones dentro de la consulta atención primaria y así valorar la derivación a urgencias.