Atención Primaria.

Dolor en hipocondrio derecho (HCD).

Enfoque individual

Mujer de 90 años, autónoma, vive sola. Antecedentes de FA anticoagulada y HTA bien controlada. Acude por clínica de varios días de evolución de náuseas y dolor en HCD. A la exploración física, normocoloreada, palpación dolorosa de HPCD con signo de Murphy positivo.  El día de la visita la paciente refiere está en ayunas, por lo que se realiza ecografía.

Hallazgos ecográficos

Vesícula biliar distendida con masa intraluminal a nivel de fundus isoecogénica homogénea sin captación al doppler color ni sombra acústica posterior, sin dilatación de la vía biliar.

Pruebas complementarias

Ante los hallazgos ecográficos, se realiza analítica de sangre urgente donde destaca elevación de Bb 1.3 mg/dL, AST 844 U/L, ALT 746 U/L, GGT 989 U/L, FA 547 y CA 19.9 151, CEA, amilasa y lipasa normales.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Se orienta como probable colestasis por obstrucción extrahepática, incluyendo como diagnóstico diferencial proceso neoplásico. Se solicita TAC abdominal preferente que identifica engrosamiento focal en pared vesicular a nivel de fondo, con un grosor aproximado de 10 mm. Con mínima dilatación de la vía biliar intrahepática, colédoco de 7 mm. Resto del estudio sin alteraciones.

Tratamiento y planes de actuación

Se tramita derivación preferente a cirugía general.

Evolución

Se realiza colecistectomía simple por vía laparoscópica, siendo el resultado final de la anatomía patológica: colecistitis crónica folicular y ganglio cístico con hiperplasia folicular linfoide , sin evidencia de malignidad. La paciente presenta una excelente recuperación con normalización de parámetros analíticos.

La ecografía es la prueba de imagen de elección para la valoración y estudio de de la enfermedad biliar y sus complicacions desde alteraciones del perfil hepático, dolor HCD, ictericia, hasta la sospecha de colelitiasis, colecistitis o tumores biliares. Es una técnica rápida, cómoda, de bajo coste, exenta de riesgos y con una alta sensibilidad y especificidad, siendo una herramienta muy valiosa para el estudio inicial en la consulta del médico de familia ya que completa la exploración física y permite un enfoque diagnóstico más rápido y preciso ‘a pie de cama’, derivando el paciente al hospital solo si es necesario, disminuyendo el umbral de incertidumbre, incrementando la seguridad y mejorando, por tanto, la capacidad resolutiva.