Enfoque individual

Varón de 41 años, natural de Rumania, con antecedente de Lupus cutáneo ANA, antiRNP y anticardiolipina IgM positivos, tratado con fotoprotección.

Acude a nuestra consulta por fiebre de 38ºC y dolor costal izquierdo, intenso, lancinante a pesar de tratamiento con quinolona y antiinflamatorio hace 6 días, pautado en urgencias por infección respiratoria con condensación incipiente en base izquierda hallada en TAC torácico. Se descartó patología cardiaca y tromboembolismo pulmonar. No ha realizado viajes recientes.

A la exploración física destaca malestar general, postura antiálgica, hipoventilación en base izquierda y dolor intenso ipsilateral que no empeora a la palpación, mantiene buena saturación de oxígeno.

Solicitamos radiografía de tórax en el mismo día (derrame pleural izquierdo, ausente en radiografías previas), mantoux y cultivo de esputo. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

• Diagnóstico diferencial: Derrame pleural de origen paraneumónico, tuberculoso o autoinmune.

• Juicio clínico:
  • Atención Primaria: Derrame Pleural a estudio.
  • Definitivo: Pleuritis lúpica.

Tratamiento y planes de actuación

Mantenemos tratamiento con Quinolona 7 días más y reevaluamos con radiografía de control, indicamos que si persistiera dolor o fiebre debería acudir a urgencias. 

Evolución

A los cinco días, acude a urgencias por nuevo pico febril, ingresa a cargo de Medicina interna (M.I.), por pleuritis de origen infeccioso vs lúpica.  Mantoux positivo, BAAR negativo, cultivo de esputo (indeterminado por escasa muestra) y ANA con título  1/640. Se decide ajuste de tratamiento analgésico, mantener antibioterapia hasta confirmar origen del derrame, pendiente de resultados de quantiferon y seguimiento por Atención primaria.

Una semana después se observa mejoría sintomática y discreta mejoría radiológica. Quantiferon (negativo). Pendiente de revisión en consultas ambulatorias de M.I.

En este caso podemos apreciar como nuestro paciente con Lupus Eritematoso cutáneo de muchos años de evolución presenta una primera manifestación sistémica a través del derrame pleural.  La prevalencia de serositis en Lupus Eritematoso sistémico (LES) es del 12%. Los derrames pleurales en LES suelen ser pequeños y bilaterales, rara vez son unilaterales como en este caso.

Ante un paciente con Lupus Eritematoso y derrame pleural debemos incluir dentro de nuestro diagnóstico diferencial a la serositis lúpica, pero antes debemos descartar infección, embolismo pulmonar, fallo cardíaco, síndrome nefrótico o malignidad.