Atención Primaria

Enfoque individual

Varón de 38 años, no fumador, con antecedentes de polinosis y psoriasis en placa que trata puntualmente de forma tópica.

Consulta por cuadro de una semana de deposiciones escasas con moco y sangre, tenesmo rectal y febrícula. Niega dolor abdominal o con la defecación.

Niega episodios previos similares o que sugieran enfermedad inflamatoria intestinal. No viajes recientes al extranjero ni consumo de comida cruda o en posible mal estado. Refiere relaciones sexuales con penetración anal receptiva sin preservativo. Su pareja sexual no muestra síntomas aparentes.

Exploración física anodina; tacto rectal no doloroso, sin restos hemáticos. No se palpan adenopatías inguinales. Solicitamos analítica sanguínea con serologías ITS y exudado rectal para cultivo de gérmenes intracelulares y extracelulares. Decidimos esperar resultados de cultivo para tratamiento.

 

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

La analítica sanguínea muestra discreta leucocitosis con PCR de 10’4mg/L. En el cultivo se aísla Chlamydia trachomatis serotipo L1.

Tratamiento y planes de actuación

Ante el diagnóstico de proctitis por Chlamydia se inicia tratamiento con Doxiciclina 100mg/12h durante 21 días (al ser serotipo responsable de linfogranuloma venéreo). Se informa de normalidad de la analítica con serologías negativas.

Evolución

A las dos semanas refiere resolución del cuadro pero presentar molestias faríngeas que no ceden con ibuprofeno. Se recoge exudado faríngeo para cultivo, donde se aísla gonococo. Ante diagnóstico de gonorrea faríngea, se administra ceftriaxona 500mg intramuscular en dosis única.

Se cita analítica a los tres meses de la relación de riesgo para repetir cribado de ITS una vez pasado el periodo ventana, que vuelve a ser negativo. Revisamos calendario vacunal, administramos vacuna contra VHA e informamos sobre vacunación contra VPH.