Comunicaciones: Casos clínicos

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ÁMBITO DEL CASO

Consulta de Atención Primaria y hospitalaria.

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

Varón de 57 años que acude por dolor de espalda

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: NAMC, cólicos nefríticos expulsivos (el último hace 5 años), hernia discal lumbar tratada con analgesia ocasional, exfumador hace 5 años.

Anamnesis: varón de 57 años que acude por dolor de espalda, se le receta nolotil. Al ser paciente nuevo y su primera consulta se decide petición de analítica de control.

En consulta de recepción de analítica esta asintomático del dolor, sorprende creatinina de 3,22 mg/dl y proteinuria de 100 mg/dl. No cambios en la diuresis, niega vómitos ni diarreas, no edema, no hematuria, afebril.

Se decide toma TA 220/152 mmHg.

Refiere que hace 5 años en reconocimiento médico laboral se le indicó control de TA por encontrarse cifras elevadas (no recuerda cuales), pero nunca acudió.

Exploración: física general y por aparatos y sistemas normal. TA 220/152 mmHg.

Pruebas complementarias: analítica general.

Enfoque familiar

Familia nuclear en la etapa II (extensión), normofuncionante, con apoyo familiar y social y sin AVE de interés.

Desarrollo

Insuficiencia renal. HTA maligna.

Tratamiento

Ante los datos se decide derivación al hospital para valoración con sospecha de hipertensión maligna.

Evolución

En urgencias, analítica con resultados similares, fondo de ojo con diagnóstico de retinopatía hipertensiva grado III.

Se consulta con nefrólogo de guardia que indica ingreso dada la probabilidad de deterioro de la función renal tras control de cifras tensionales.

En planta tratamiento hipotensor necesitando hasta 5 drogas para control, asintomático durante el ingreso con elevación de creatinina a 4 mg/dl al alta. El estudio realizado mostró hiperuricemia, PTH elevada con cálcio/fósforo normales y dentro del estudio inmunológico destaca un ANA positivo a título de 1/320 con resto de parámetros negativos. Riñones tamaño en límite bajo de la normalidad con parénquima conservado. Hipertrofia ventricular izquierda.

Alta con tratamiento hipotensor, alopurinol y cita en consulta externa. Diagnotico de ERC probablemente secundaria a nefroangioesclerosis e hipertension maligna.

CONCLUSIONES

Este caso muestra la importancia de la búsqueda activa de casos en Atención Primaria, principalmente realizando control de constantes en pacientes que acuden a consulta aunque sea por un motivo banal.

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