Atención Primaria.

Hombre de 66 años que consulta por insomnio.

Enfoque individual

Se trata de un paciente con antecedentes de hipertensión arterial y diabetes Mellitus tipo 2 mal controlada, con seguimiento errático.

Se realiza electrocardiograma (ECG) de control con PR extremadamente largo de más de 400 ms, con imposibilidad posterior de contactar con el paciente para ampliar estudio. Reaparece tras un año presentando clínica franca de insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) y ECG compatible con bloqueo auriculoventricular (BAV) de dudoso grado a 28 latidos por minuto (lpm).

Se deriva a Urgencias hospitalarias para valoración de marcapasos, siendo dado de alta con diagnóstico de debut de ICC con tratamiento deplectivo y derivado a Cardiología, donde orientan el ECG como BAV dudoso entre Mobitz I o II.

Se realiza ecocardiograma que no muestra alteraciones relevantes y Holter de 24 h informado como BAV grado I de base alternado con BAV grado 2 Mobitz I. Meses después estando todavía pendiente de visita para revisión de resultados en Cardiología, el paciente consulta de nuevo por no poder dormir desde hace un mes. A la anamnesis dirigida refiere ortopnea y severos edemas declives. Realizamos ECG que muestra bradicardia extrema con frecuencia cardíaca de 25 lpm en la que no logramos identificar las ondas P.

Enfoque familiar y comunitario

Procedente de Rumanía y viviendo en España en situación de pobreza desde hace 10 años, de etnia gitana, con barrera idiomática total.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Bradicardia extrema sintomática.

Tratamiento y planes de actuación

Derivamos al paciente de nuevo a Urgencias hospitalarias por considerarlo tributario de marcapasos.

Evolución

Se orienta como fibrilación auricular bloqueada, iniciándose terapia puente con isoproterenol y posterior implantación de marcapasos DDDR. Tras inicio de anticoagulación es dado de alta con indicación de valorar cardioversión de la arritmia en un mes.

Ante un ECG con bradicardia, complejos QRS rítmicos y ausencia de onda P, debemos plantearnos la posibilidad de estar ante una FA con bloqueo AV completo. La presencia de un bloqueo AV de alto grado es indicación de colocación de marcapasos permanente.

En nuestro paciente, llamaba la atención cómo de avanzados llegaron a estar los síntomas de insuficiencia cardíaca: la dificultad de acceso al sistema sanitario condiciona una mayor progresión de las enfermedades.