Consulta de atención primaria.

Proctalgia.

Enfoque individual

Hombre de 26 años, sin alergias ni antecedentes, salvo uretritis por gonococo tratada 3 meses previos a la consulta. Refiere proctalgia por el que consultó hacía dos días a urgencias orientando el cuadro a fisura anal con tratamiento tópico.  Ante la falta de mejoría del dolor reconsulta. En la anamnesis refiere cuadro de 2 semanas de evolución de diarrea sin productos patológicos asociado a fiebre diaria de 38ºC y aparición hace 24h de lesiones cutáneas no pruriginosas. A la exploración destacan pápulas eritematosas en brazos, pecho y espalda no descamativas y que no desaparecen a la vitropresión. En glande se observa una pápula eritematosa similar a las otras

Enfoque familiar y comunitario

Reside en la ciudad desde hace 2 años y sin familia. Refiere más de 100 contactos sexuales en el último año. Última relación sexual sin protección hace 3 semanas.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Ante paciente joven con relaciones sexuales de riesgo y la clínica descrita nuestra primera sospecha diagnóstica fue una ITS (infección de transmisión sexual). Ante la lesiones cutáneas se planteó  probable sífilis secundaria

Tratamiento y planes de actuación

Se solicitó PCR en orina para agentes diversos de ITS, analítica general con serologías de VIH, hepatitis y sífilis. Se administró dosis de penicilina G benzatina 2.4MU y se citó al paciente en consulta de ITS de la zona.

Evolución

La PCR en orina resultó negativa para agentes de ITS y la analítica resultó negativa para serologías de hepatitis y sífilis, pero resultó positiva para VIH compatible infección aguda. En consulta de ITS se remitió al paciente a la unidad hospitalaria de infecciosas para iniciar tratamiento antirretroviral y se inició estudio de contactos.

Aunque el motivo principal de la consulta fue la proctalgia es muy importante valorar la anamnesis y el contexto social del paciente. Ante la sospecha de una ITS es importante realizar serologías de otros agentes, ya que la clínica es muy similar. Es muy importante realizar estudio de contactos y establecer una relación médico-paciente efectiva y duradera, aconsejando hábitos saludables para evitar la transmisión del VIH.