Atención Primaria (AP) en centro docente urbano.

Caso multidisciplinar

Alteración enzimas hepáticas.

Enfoque individual

Antecedentes personales: hipertensión desde 2011, dislipemia de 2 años de evolución. Reconoce consumo alcohol de 270gr/semanales, fumadora activa de 20 paquetes/año. Alteración bioquímica hepática desde 2009, ecografía abdominal realizada en 2015 mostrando esteatosis incipiente.

Anamnesis: Acude al Centro de Salud para recogida resultado analítica control. Tres meses previos presentó hipertransaminasemia con patrón colestásico (ALT 33 mg/dl, GGT 330 mg/dl, FA 132 mg/dl), hipercolesterolemia (413 mg/dl) e hipertrigliceridemia (2175 mg/dl). Se inició dieta, disminución del consumo enólico y tratamiento con fibratos, intensificando tratamiento con estatinas. Actualmente persiste asintomática.

• EF: Hepatomegalia de 2 traveses. Resto anodino.

• Tratamiento actual: Enalapril, Diazepam, Atorvastatina, Fenofibrato.

• Pruebas complementarias:

• Analítica: ALT 32,4 mg/dl, AST 30 mg/dl, GGT 187 mg/dl, FA 71,4 mg/dl, Triglicéridos 322 mg/dl, Colesterol 210 mg/dl. Serologías hepáticas negativas.

• Ecografía abdominal clínica (realizada en AP): Colelitiasis, con esteatosis hepática. Derrame pericárdico (DP) leve.

Enfoque familiar

No precisa

Desarrollo

Paciente asintomática, con hipertransaminasemia y hepatomegalia, donde se detecta por ecografía abdominal clínica realizada en AP un DP leve. Clínicamente, sin signos taponamiento cardíaco, sin fiebre o disnea, ni ortopnea, ni dolor torácico.

Tratamiento

Se completa estudio con radiografía de tórax, analítica de sangre, electrocardiograma y ecocardiograma hospitalario preferente.

Evolución

La paciente persiste asintomática sin tratamiento, sin repercusión cardíaca, con mejoría analítica posterior tras disminución consumo de alcohol. En pruebas realizadas no se halla causa que justifique el derrame. Se realiza interconsulta a cardiología que lo orienta como DP leve idiopático, sin que precise controles o tratamiento específico.

El DP es la presencia de líquido pericárdico superior al normal (15-50 ml o 1ml/kg) que puede hallarse casualmente en ecografía abdominal. Ante un DP en paciente asintomático es importante realizar diagnóstico diferencial que incluya enfermedades infecciosas, autoinmunes o reumáticas, síndromes paraneoplásicos y hay casos descritos de  hipercolesterolemia (precisaría pericardiocentesis para su confirmación).

El uso de la ecografía clínica es de gran utilidad para AP por su accesibilidad e inocuidad técnica, siendo más resolutivos en diagnóstico y seguimiento del paciente.

Por este motivo, se debería fomentar el entrenamiento al personal médico AP permitiendo una exploración más completa y mayor satisfacción del paciente.