Atención Primaria.

Rash cutáneo/lesiones ulceradas.

Enfoque individual

Hombre de 36 años, sin antecedentes alérgicos. Sífilis temprana (primaria) correctamente tratada (2016). Fumador (20 paq-año). Enol bajo riesgo. Cocaína 2-3 veces/mes.  Niega medicación habitual/reciente.
- Anamnesis: Exantema generalizado no pruriginoso y lesiones ulceradas genitales /orales indoloras desde hace una semana. Homosexual. Pareja estable, abierta. Sexo oral, anal (versátil) y oroanal. Uso ocasional de preservativo.
- Exploración: Rash papular eritematodescamativo universal, no pruriginoso, sin afectación palmoplantar. Múltiples úlceras indoloras mayores a 1cm en lengua y genitales (estas últimas sobrelevadas). Adenopatías inguinales conservadas. Resto anodino.
- Exámenes complementarios: Test rápido para VIH positivo. Analítica sanguínea: destaca serologías positivas para VIH (Ac totales VIH1/Ag p21 +, CV 271000copias/mL, 5,43 Log. CD4 0,62 x10E9/L) y sífilis (CLIA +, TPH +++, RPR 1/128). VHB/VHC negativas. Bien inmunizado VHB/VHA. PCR faríngea positiva para Neisseria gonorrhoeae (NG) y Chlamydia trachomatis (CT). PCR rectal/lesiones ulceradas positivas para CT linfogranuloma venéreo (LGV), NG y Virus Herpes Simple tipo 2 (VHS2). PCR orina negativa.

Enfoque familiar y comunitario

Francés, en España desde hace 3 años. Camarero. Vive con su pareja.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

- Diagnóstico diferencial: Pitiriasis rosada/Gibert, farmacodermia, urticaria, escabiosis, psoriasis en gota, aftosis, glositis, entre otros.
-Diagnóstico definitivo: sífilis maligna (solapamiento 1º y 2º), primoinfección VIH. LGV rectal. NG rectal y oral. CT oral. VH2 rectal.

Tratamiento y planes de actuación

Tratamiento: 3 dosis de penicilina benzatínica 2,4millones UI IM (1 dosis/semana), ceftriaxona 1g IM DU y doxiciclina 100mg c/12hs 3 semanas. Estudio contactos, consejería prevención ITS, tratamiento parejas sexuales y declaración obligatoria. Derivación a unidad hospitalaria para control y seguimiento VIH.

Evolución

Resolución clínica. Seguimiento/controles periódicos. Inicia tratamiento con emtricitabina/tenofovir. Buena adherencia/tolerancia. Descenso de CV hasta encontrarse indetectable. Últimos CD4 763. Descenso de RPR hasta 1/16 en el último control (primero 1/64). Test de curación negativos.

Las lesiones dermatológicas constituyen un motivo de consulta frecuente en atención primaria. Las ITS representan un problema sanitario importante. Existe un riesgo elevado de coinfección tras adquirir una ITS/primoinfección de VIH, con empeoramiento de las manifestaciones clínicas. Destacamos nuestro rol como médicos de familia para ejercer un abordaje holístico, con perspectiva de género, realizando prevención, diagnóstico precoz, tratamiento oportuno y seguimiento adecuados.