Centro de salud.

Paciente de 61 años que consulta por cuadro de 15 días de evolución de lumbalgia mixta e hipoestesias irradiadas a genitales y extremidad inferior derecha posterior hasta tercer dedo. Presenta erecciones sin eyaculación. Contiene esfínteres, fuerza en extremidades preservada. No traumatismo directo, fiebre ni síndrome miccional.

Antecedentes personales: HTA, lumbociatalgias previas o traumatismo directo, fiebre ni síndrome miccional. 

Exploración física: 

Columna: no dolor a la palpación de apófisis espinosas ni a la compresión axial, no limitación de la movilidad del raquis.

Piel sin alteraciones y pulopercusión renal negativas.

Lasegue y Bragard negativos, fuerza por grupos disminuida 4-/5 en psoas derecho; resto normal, con marcha en puntas y talones conservada. Hipoestesia en zona de genitales y pierna derecha hasta tres últimos dedos mayor en zona posterior, ROT rotuliano presente y simétrico y aquíleo ausente bilateral. Esfínter anal con tono ligeramente disminuido. Reflejo cremastérico presente.

RMN lumbar: cambios degenerativos óseos y discales generalizados. Protusiones discales globales en niveles L2-L3, L3-L4 y L4 y L5. Severa estenosis segmentaria del canal raquídeo en el nivel L4-L5

Juicio clínico: lumbocialtalgia derecha L2-L3-L4-L5. Estenosis de canal lumbar severa.

Síndrome de cola de caballo incompleto con anestesia en genitales y disminución leve del esfínter anal.

Diagnóstico diferencial: 

Herpes zoster. Fractura/neoplasia vertebral

Claudicación intermitente: dolor con la marcha a una distancia constante que mejora precozmente al parar y no se relaciona con la postura. Alteraciones tróficas, ausencia de pulsos, palidez y frialdad que aumenta con maniobra de Samuels.

Aneurismas de aorta abdominal o ilíac /disección: dolor en reposo súbito transfisivo incoercible, con masa pulsátil, soplos epigástricos o periumbilicales, asimetría de pulsos en EEII +/- sintomatología compresiva.

Se incluye en lista de espera quirúrgica.

Pendiente de intervención.

La lumbalgia es una de las patologías traumatológicas más frecuentes en Atención Primaria.

Se caracteriza por dolor en la zona baja de la espalda irradiada o no a extremidades inferiores.

Tiene una prevalencia aproximada del 15%; en la mayoría de los casos se trata de un proceso benigno. El MAP debe realizar una anamnesis y exploración sistemática sin olvidar los síntomas de alarma que permitan identificar pacientes con patología subyacente potencialmente grave.