Enfoque individual

Paciente con todos los FRCV, exfumador con antecedentes de IAM, implante de DAI e IC FEVI disminuida. Además dos ingresos en 2021 por sepsis una de foco urinario y otra cutáneo.

Enfoque familiar y comunitario

Sin deterioro cognitivo, independiente para todas las actividades de la vida diaria, que convive con su mujer.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Durante su estancia en Urgencias, se mantiene tendente a la hipotensión con una primera exploración física a su llegada anodina. Se solicitan analítica de sangre, orina y radiografía de tórax para intentar filiar el origen de la fiebre. Todas sin grandes hallazgos, salvo por un empeoramiento de la coagulación y de la función renal con una elevación leve de PCR y procalcitonina, todo esto sumado a la fiebre y las cifras de tensión nos empieza a sugerir que nuestro paciente está comenzando con una sepsis por ahora sin foco.

Tratamiento y planes de actuación

Iniciamos antibioterapia intravenosa empírica y se cursa ingreso a enfermedades infecciosas.

Evolución

Previo al ingreso del paciente, se revalúa con una nueva exploración física, encontrando una garrapata en la zona inguinal. Reinterrogando al paciente comenta que ha estado de viaje por Asturias donde ha podido picarle. Pasamos ahora a descubrir un posible foco para la sepsis, siendo las garrapatas vectores de numerosas enfermedades infecciosas, como la enfermedad de Lyme, la fiebre Q, la fiebre botonosa, etc.
Después de esto se solicitaron múltiples serologías, así como el estudio microbiológico de la garrapata, que fue identificada como del género Rhipicephalus, vector de Rickettsia conorii, responsable de la fiebre botonosa. Enfermedad que se ha confirmado en nuestro paciente, al cual durante el ingreso se le encontró la tan característica «mancha negra».

Con este caso se pretende ilustrar la importancia de una evaluación integral de los pacientes, así como una exploración física completa. Demostrando cómo puede cambiar o incluso darnos el diagnóstico final de un paciente sin tener que depender de pruebas complementarias. En Atención Primaria no siempre disponemos de estas pruebas, por eso la exploración física deber ser nuestra arma diagnóstica y terapéutica.