En el último mes, tres episodios de pérdida de conocimiento en reposo (comiendo, viendo la televisión). Pródromos: molestias torácicas, náuseas. La pérdida de conocimiento dura unos segundos y se recupera totalmente. Episodios presenciados por familiares. Ha acudido a urgencias hospitalarias tras episodios, descartándose patología urgente. En una ocasión traumatismo en frente que precisó sutura.

Enfoque individual

Historia clínica. Antecedentes: Cardiopatía isquémica, SPECT (2012): isquemia leve moderada inferior. Hiperuricemia asintomática, HTA bien controlada. Tratamiento: Acido acetil salicílico 100 mg/día, Simvastatina 20 mg/día, Losartan 50 mg/día.

Exploración: BEG. Frecuencia cardíaca 72 lat/min. TA 128/72 mmHg, no soplos ni extratonos, pulsos conservados bilaterales y simétricos. Abdomen sin alteraciones. Exploración neurológica sin alteraciones, no déficit ni focalidad. Electrocardiograma: RS, eje a 10º, criterios de hipertrofia de ventrículo izquierdo.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Síncopes de posible causa orgánica: cardiológica (arritmias, bloqueo, equivalente isquémico) o neurológico (crisis comiciales). Con menor probabilidad síncopes vagales o de base psicogena (muy poco probable por traumatismo, que precisó sutura).

Tratamiento y planes de actuación

Ante los antecedentes de cardiopatía isquémica se deriva urgente a cardiólogo, que realiza Holter de 24 horas y ecocardiograma, descartando origen cardiológico. Se deriva a neurología donde descartan origen neurológico.

Evolución

Ante la recurrencia de los síntomas se le proporciona al paciente dispositivo validado de autoregistro inmediato de ECG, para que se realice autoregistro ante pródromos o tras los episodios y se objetivan episodios de ACXFA paroxística coincidiendo con los síncopes. Se rederiva a cardiólogo que realiza estudio en unidad de arritmias donde se diagnostica, mediante Holter implantable, episodios de ACXFA paroxística con pausas de hasta de 12 segundos. Tras implante de marcapasos el paciente está asintomático.

La persistencia de síntomas no aclarados amerita insistir en el diagnóstico. La normalidad del Holter de 24 horas no permite descartar patología cardíaca. Los dispositivos de autoregistro de ECG pueden ser útiles en Atención Primaria.