Atención Primaria, Servicio de Urgencias.

Caso multidisciplinar.

Enfoque individual

Mujer de 67a sin AP médico-quirúrgicos de interés, sin hábitos tóxicos, sin FR cardiovascular en tto con Lorazepam. Acude por dolor centrotorácico opresivo, intenso, irradiado a la mandíbula y la zona lumbar,  hormigueo en MII, que presenta mientras estaba caminando, de 30min de duración. No cortejo vegetativo.

EF: TA 114/43, FC 46, SatO2 99. glucemia 112. T36,7ºC. CyO. Palidez de piel. Eupnéica, sin signos de focalidad neurológica. AC: rítmicos, sin soplos. AP: mv normal, no ruidos patologicos. Abdomen anodino.
Pulso pedio presente en MII y ausente en MID
Rx tórax: ICT<0,5. SCF libres. No infiltrados ni condensaciones.
ECG: bradicardia sinusal a 42, PR<0.20. No alteraciones de repolarización
ANALITICA: Hemograma, BQ y coagulación normales. Troponina negativo
ANGIO-TC AORTA: Se aprecia flap intimal en relación con disección aórtica aguda afectando aorta ascendente, cayado y aorta descendente (tipo A). Dilatación aneurismática de aorta ascendente con diámetro máximo de 5cm. Distalmente alcanza la bifurcación aórtica sin afectación de iliacas. Extensión de la disección a la salida de TSA con flujo filiforme en ambas carótidas proximales

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

JC: Sindrome aórtico agudo
Diagnóstico diferencial: Síndrome coronario agudo, TEP, Insuficiencia aórtica aguda, pericarditis, pleuritis, perforación de víscera hueca, dolor de origen musculoesquelético, colecistitis

Tratamientos y planes de actuación

Analgesia: Paracetamol 1g i.v, Fentanest 3ml 1/2 amp i.v. Valium 5mg en 100ml suero salino 0,9% i.v 
Tras recibir resultados de AngioTC se contacta con Cirugia cardiaca del HGUA y se traslada urgente. 

Evolución

Se realiza RECAMBIO DE AORTA ASCENDENTE CON TUBO HEMASHIELD 28MM urgente. Tras intervención se observa estupor y desviación tónica hacia derecha y paresia de MII. Ante la sospecha de ictus isquémico se realiza TAC craneal en el que no se identifican lesiones. Se realiza EEG con actividad epileptiforme en region temporal izquierdo. RNM cerebral impresiona de isquemia subaguada. Se trata con levetirazetam y evolución neurológica es favorable.

Es una emergencia médica por su alta mortalidad. En todo paciente con dolor severo de pecho, de espalda o dolor abdominal, debe pensarse siempre en disección aórtica hasta que se demuestre lo contrario