Atención Primaria, Servicios Urgencias, Atención hospitalaria. Multidisciplinar.

Inestabilidad de la marcha.

Enfoque individual

Antecedentes personales, neumonías de repetición en la infancia. Hace 2 meses acudió a urgencias por una caída con esguince de tobillo. Anamnesis actual: mujer de 22 años que presenta caída casual bajando escaleras, a raíz de la cual de modo progresivo nota torpeza y parestesias en la mano y pierna derecha, y alteración de la marcha con aumento de la base de sustentación con inestabilidad. Exploración: C y O en las 3 esferas, lenguaje fluido, coherente, PC normales, Fuerza torpeza de la mano derecha, sensibilidad conservada, dismetría leve izqda, romberg inestable y positivo. Marcha con aumento de la base, puntillas y talones inestabilidad, tandem imposible. Romberg +.  Babinsky bilateral +. Es derivada por su MAP al Servicio de Urgencias con diagnóstico de Síndrome Atáxico. Pruebas complementarias: RMN.- cerebral y de médula espinal ( 4/2018): Múltiples lesiones en sustancia blanca de ambos hemisferios cerebrales y médula con captación de varias de ellas que sugieren lesiones desmielinizantes. Lesiones periventriculares en ambos hemisferios, también en lóbulo temporal. Lesión hiperintensa en T2 en bulbo raquídeo en parte posteromedial. Tras administración de contraste realce de las lesiones. Analítica: Sin alteraciones. Bioquímica de LCR: Presencia de bandas oligoclonales. Otras pruebas: Potenciales evocados: Marcada afectación de carácter predominantemente desmielinizante en ambas vías visuales, via cordonal posterior para la inervación de EESS y en la vía piramidal con alteración de la misma en EESS derecha y ambas EEII.

Enfoque familiar y comunitario

 Alta incidencia de esclerosis múltiple en la zona.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Esclerosis Múltiple, remitente-recurrente activa.

Tratamiento y planes de actuación

 Recibe bolos de 1 gramo de metilprednisolona en el Hospital por sospecha de brote de Esclerosis Múltiple. Neurología inicia tratamiento con Interferón. Es importante tener un alto índice de sospecha de Esclerosis Múltiple en pacientes jóvenes con focalidad neurológica. Cuanto antes se realice el diagnóstico, menos discapacidad y mejor calidad de vida se consigue. Se obtuvo el consentimiento de la paciente para difundir su caso de forma anónima en sesión clínica.

Evolución

Favorable. La paciente puede volver a subir a un tercer piso. Recupera la estabilidad, y mejora la marcha.

Es importante tener un alto índice de sospecha de Esclerosis Múltiple en pacientes jóvenes con focalidad neurológica. Cuanto antes se realice el diagnóstico, menos discapacidad y mejor calidad de vida se consigue. Se obtuvo el consentimiento de la paciente para difundir su caso de forma anónima en sesión clínica.