Comunicaciones: Casos clínicos

Síndrome colestásico, descartando patología maligna (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención Primaria.

Caso multidisciplinar.

MOTIVOS DE CONSULTA

Vómitos y debilidad.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: DM tipo 2 en tratamiento con fármacos orales, hipotiroidismo y dislipemia en tratamiento. Duodenopancreatectomía cefálica hace 20 años por masa pancreática benigna.

Anamnesis: Mujer de 69 años que acude a consulta de Atención Primaria por episodio hace dos semanas de vómitos que se autolimitaron. Desde entonces refiere debilidad. Además asocia hiporexia y pérdida de peso no cuantificada en los últimos 2 meses. Solicitamos analítica y electrocardiograma. Dados los hallazgos analíticos de colestasis, solicitamos ecografía abdominal y con los resultados realizamos interconsulta a Digestivo.

Exploración: Destaca palidez de piel y mucosas. Resto de exploración anodina.

Pruebas complementarias:

Analítica: anemia moderada normocítica e hipocrómica con ferropenia( Hb 10.2, HCM 25.6, VCM 82.7; hierro 26), elevación de transaminasas y síndrome colestásico (GOT 54, GPT 52, GGT 980, FA 594). Resto normal.

ECG: ritmo sinusal a 67 lpm sin alteraciones.

Ecografía: normal.

Colangio-RMN: dilatación de vía biliar intrahepática y del conducto hepático, con litiasis en su interior de 9mm.

Enfoque familiar

Familia nuclear en la etapa V, etapa final de la contracción. Buena red familiar y social.

Desarrollo

Juicio clínico: Litiasis biliar intrahepática.

Diagnóstico diferencial: hepatitis, cirrosis, cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria, colangiopatía autoinmune, carcinoma hepatocelular, metástasis, litiasis.

Identificación de problemas:

Ante la sospecha de patología maligna, consideramos que debe ser valorada de forma preferente por Digestivo. Se contacta con el jefe de servicio, que agiliza el estudio.

Tratamiento

Se solicita estudio baritado para valorar tratamiento endoscópico y se programa colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) terapéutica.

Evolución

Una semana después, presenta nuevo episodio de vómitos que no ceden, acudiendo al Servicio de Urgencias. Ingresa en Digestivo por colangitis aguda, precisando antibioterapia intravenosa y CPRE con extracción de la litiasis y resolución de la patología.

CONCLUSIONES

Ante un síndrome colestásico y una ecografía hepática normal, se debe iniciar el estudio de una colestasis intrahepática. Para el diagnóstico etiológico, es fundamental una correcta historia clínica, recogiendo los antecedentes de interés. Por lo tanto, la aplicabilidad de este caso para la Medicina de Familia se basa la importancia de tener en cuenta anamnesis y antecedentes para descartar enfermedades importantes e incluso intentar agilizar el estudio, aunque posteriormente la etiología sea benigna.

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